外侧单切口四间室减压术治疗小腿筋膜间室综合征

陈华 郝明 张巍 高远 梁向党 张群 郭义柱 陶笙 张立海 唐佩福



外侧单切口四间室减压术治疗小腿筋膜间室综合征

陈华 郝明 张巍 高远 梁向党 张群 郭义柱 陶笙 张立海 唐佩福

【摘要】目的 评价外侧单切口四间室筋膜间室减压术(single-incision four-compartment fasciotomy，SICF)治疗急性小腿筋膜间室综合征(compartment syndrome，CS)的临床效果。方法 2011 年 1 月至 2013 年12 月，我院收治 32 例(32 侧)胫腓骨骨折合并小腿 CS 患者。男 20 例，女 12 例；年龄 25～50 岁，平均33.4 岁；左侧 14 例，右侧 18 例；闭合损伤 20 例，开放损伤 12 例(Gustilo-Anderson I 型 8 例，II 型 4 例)。受伤至手术切开减压时间 5～16 h，中位时间 10 h。术中采用外侧单切口进行小腿四间室减压。结果 手术时间 40～90 min，平均 70.0 min；切口长 20～25 cm，平均 22.4 cm。术后切口均愈合，无切口感染、下肢深静脉血栓形成、腓浅神经损伤等并发症。32 例随访 12～24 个月随访，平均 16 个月，骨折均愈合，无骨感染发生。结论 SICF 手术技术软组织损伤相对较小、外科显露清楚、小腿筋膜四间室充分减压，是双切口减压术一种很好的替代方法。

【关键词】软组织损伤；减压术，外科；筋膜间室综合征；四肢；创伤和损伤

胫骨骨干骨折发生小腿筋膜间室综合征(compartment syndrome，CS)的发生率达 2.7%～15.6%。CS 是指骨和筋膜封闭的区域内，由于不同原因所致压力升高，使组织的微循环灌注不良，导致以肌肉和神经急性缺血为特征的一种疾病。如未及时诊治，将造成间室内肌肉不可逆性损害，严重导致肢体残废、甚至危及生命。一旦确诊或是可疑诊断，均应行急诊切开减压手术；目前多采用“双切口一期切开减压－术后换药或负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)封闭创面－延期闭创”治疗方法，术后创面大、闭创困难、闭创时间长是困扰临床医师的棘手问题[1-3]。2011 年至 2013 年 12 月，我科采用外侧单切口、不切除腓骨、进行四间室筋膜切开减压技术治疗小腿 CS 32 例，取得满意疗效，现回顾分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 32 例(32 侧)，女 12 例，男 20 例，年龄25～50 岁，平均 33.4 岁；左侧 14 例，右侧 18 例；闭合损伤 20 例，开放损伤 12 例(Gustilo-Anderson I 型 8 例，II 型 4 例)。损伤机制包括机动车事故23 例、骑摩托车摔伤 8 例、12 例为行人被机动车撞伤、2 例滑雪伤。同期有 8 例胫骨干骨折合并 CS 采用双切口筋膜间室切开减压术治疗。手术方案的选择取决于手术医生对术式的熟悉程度。

本组病例手术切开减压时间为伤后 5～16 h，中位时间 10 h；手术时间 40～90 min，平均 70.0 min；切口长 20～25 cm，平均 22.4 cm。

二、手术技术

患者平卧位，膝下垫枕，髌骨朝上，自腓骨小头远侧 4～7 cm 至外踝尖近侧大约 5 cm(腓骨长肌腱腹交界处)，于小腿后外侧做一与腓骨平行的纵行直切口(图1 A)。切开皮肤、皮下组织，于切口两侧、在筋膜表面用纱布将皮下组织推开形成前、后皮瓣。其间要妥善保护位于肌间隔附近、呈放射状排列的皮肤穿支动脉；在切口远侧推开前侧皮瓣时，要注意保护穿出外侧肌间隔的腓浅神经。推移皮瓣清楚显示小腿筋膜间室前侧、外侧、后浅或后深 4 个间室。前、外侧肌间隔能够直接触及，后浅间室的筋膜首先被切开，随后是外侧间室，最后是前侧间室。通过踝关节背伸、跖屈、内外翻运动，检查间室内每一块肌肉。为了避免出血，只能手术切开间室表面的筋膜，不能切断间室内肌肉。用 Allis 钳夹持外侧肌间隔的后面部分向外侧牵开，外侧间室内的肌肉组织自外侧肌间隔表面向前侧推开，直至显露外侧肌间隔在腓骨附着部位，在腓骨表面、锐性切断外侧肌间隔，完成后深间室彻底减压(图1 B)。

减压时必须沿腓骨附着部位的表面切开外侧肌间隔，以免损伤腓侧血管神经束。后深间室的充分减压的标志是抵达间室内的长屈肌，通过屈伸趾的跖趾关节可以确定长屈肌的肌腹和肌腱。一旦 4 个间室都充分减压，就检查间室内各肌肉的颜色、韧性和收缩能力，以评估肌肉的活性。确认坏死的肌肉，应予彻底清除。

使用髓内钉固定胫骨，以免增加小腿的容量。当然也可以根据骨折的类型及严重程度需要选用外固定架或钢板螺钉固定胫骨。腓骨有附着在其表面的肌肉保护，在胫骨固定之后多不需要另外固定腓骨。本组 32 例均在筋膜切开的同时进行胫骨骨折的复位和固定，27 例髓内钉、3 例钢板和 3 例外固定架固定。3 例外固定架固定作为临时稳定装置，因为患者合并腹腔脏器损伤，在患者病情平稳后，都更换为髓内钉固定。

筋膜间室减压之后，切口的处理可以选择多种方式：VSD、血管弹性细带拉拢缝合、无菌敷料加压包扎、以及联合应用等。目前推荐使用 VSD 装置，因为它可以封闭伤口、使其与外界环境隔开、减少细菌污染机会，同时还能够促进肢体肿胀的消退。应用弹性细带拉拢缝合技术主要是为了有效避免减压切口皮肤的挛缩，不只是推进皮瓣缩小伤口。小腿应该用石膏或支具保护，维持踝关节于中立位，防止术后跟腱挛缩致踝关节僵硬在跖屈位。

三、术后处理

在维持患肢有充分的动脉供血的前提下，可抬高患肢以改善肢体静脉、淋巴回流。术后 48～72 h重新进手术室清创，再次评价 4 个间室内的肌肉活性。发现有肌肉坏死，即应予以彻底清除。减压伤口的处理应依伤口内组织肿胀的情况而定，后者与肢体组织创伤的严重程度以及 CS 持续的时间长短有关。伤口闭合时机取决于伤口内是否还有坏死肌肉组织。筋膜切开减压后皮肤切口可以直接关闭的情况是很少的，在肌肉组织肿胀较轻时，才有可能直接缝合皮肤关闭伤口。通常情况下，切口远端和近端可以直接闭合，而伤口的中间部分以中厚皮片植皮覆盖，创面覆盖油纱布，肢体用弹力绷带加压包扎。植皮 48～72 h 后更换敷料。患肢用石膏或支具固定于踝关节中立位，防止跟腱挛缩。嘱患者每日进行下肢的等长收缩练习，以改善肢体的血液回流，一定程度上可以预防下肢深静脉血栓形成。

图1　外侧单切口四间室筋膜切开减压示意图Fig.1 Lateral single-incision four-compartment fasciotomy

结 果

本组病例筋膜间室减压之后，所有肢体血液循环都得以改善，没有发生肢体坏死而截肢的情况。5 例术后疼痛缓解、肿胀消退，术后第 3 天就直接皮肤拉拢缝合，切口愈合良好。另外 27 例，术后3 天探查时伤口仍肿胀，皮肤不能直接拉拢缝合，遂用大量生理盐水冲洗伤口，再次 VSD 封闭创面，术后 6～12 天创面洁净，没有坏死肌肉和组织，肿胀减轻，切口拉拢减张、中厚皮片拉网植皮覆盖创面，加压包扎。植皮术后 10～14 天创面都得到愈合，未发生切口感染、下肢深静脉血栓形成和腓浅神经损伤等并发症。

32 例均获 12～24 个月随访，平均 16 个月；所有病例的骨折均愈合，愈合时间 4～8 个月，平均4.5 个月，无 1 例发生骨感染；没有患者因为初次筋膜间室减压不彻底而需要再次筋膜间室减压手术，也没有出现爪形趾、马蹄内翻畸形等并发症。

典型病例：患者，男，32 岁，行走时被机动车撞击致右胫腓骨中段骨折(AO/OTA 分型 42A2)(图2a)，伤后 6 h 急诊入院，检查右小腿发现急性CS，伤后 10 h 急诊手术。在硬膜外麻醉行右胫骨骨折闭合复位髓内钉固定(图2b)，同时行外侧单切口四间室筋膜减压术，术中见前外侧、外侧间室部分肌肉坏死、予以清除，术后血管细彩带拉拢切口(图2c)、VSD 关闭创面(图2d)，用支具固定踝关节于中立位。术后 3 天，肢体肿胀消退，再次在硬膜外麻醉下清创，继续用 VSD 覆盖创面；术后 4 天手术探查见创面干净，有肉芽形成(图2e)，遂减张拉拢两侧皮瓣(图2f)，剩余创面取同侧大腿内侧中厚皮片，拉网器拉网后覆盖(图2g)，皮钉固定，上敷小块凡士林纱布，无菌敷料加压包扎。探查术后3 天换药，打开敷料，见移植皮片贴附良好，更换敷料后继续加压包扎。探查术后 10 天，打开敷料，见创面愈合良好(图2h)。术后 2 年复查骨折愈合(图2i)，患肢行走下蹲自如，功能满意(图2j)。

图2　典型病例 a：术前 X 线片；b：内固定术后 X 线片；c：筋膜间室减压术后照片，显示切口用血管细彩带拉拢；d：术中照片显示 VSD 覆盖创面；e：二次清创术后 4 天探查术中照片显示创面洁净肉芽生长；f：术中照片显示减张拉拢缩小创面；g：植皮后的情景；h：植皮术后 10 天照片显示植皮成活创面愈合；i：术后2 年随访时的 X 线片；j：术后 2 年随访功能Fig.2 a: Preoperative X-ray; b: Postoperative X-ray; c: Photos after fasciotomy showed that the incision was pulled closely with elastic rubber band; d: Wound was closed with vaccum sealing drainage(VSD); e: Granulation tissue grows in the open wound the 4th day after the second debridement operation; f: Open wound was growing smaller with the pulling function of elastic band; g: Postoperative skin graft; h: Open wounds healed 10th day after grafted skin transplanted operation; i: X-ray 2 years postoperatively; j: Lower extremity functions, 2 years postoperatively

讨 论

一、CS 的处理原则

及时发现明确诊断是正确处理的基本条件。诊断主要依赖临床表现和体格检查；只有对那些意识丧失或者查体不能配合的患者，才使用筋膜间室压力测定结果作为诊断的依据。因此要注重临床检查，包括疼痛程度、肢体肿胀程度、压痛、趾被动牵拉痛、骨折类型；而压力测定仅作为临床诊断佐证，不作为主要依据。患者的临床体征决定是否和何时进行筋膜间室切开的主要依据。一旦 CS 诊断成立，间室切开就作为急诊手术来准备，通常在入院 12 h 内切开。

二、筋膜间室减压方式的发展

二次大战期间，对胫骨骨折并发 CS 就得到了很好的认识，双切口筋膜切开减压实现小腿四间室减压就已经作为常规技术，但切口长、术后瘢痕大。1967 年有学者尝试使用外侧单切口、通过腓骨切除手术实现小腿 4 个筋膜间室的减压，由于腓骨切除后踝关节稳定性受到影响，引发了新的思考。1977年，Mubarak 等[4]从切口长度、手术难易、术后功能等多个方面，比较了双切口筋膜间室切开减压技术和单切口腓骨切除手术治疗 CS 的功能结局，建议使用双切口筋膜间室切开减压技术治疗小腿 CS。1980 年 Matsen 等[5]、Nghiem 等[6]相继提出单切口、不切除腓骨、进行四筋膜间室切开减压术治疗小腿 CS。1992 年 Copper 对这一技术进行了发展和推广。2008 年 Maheshwari 等[7]通过尸体解剖对这一技术进行了研究，提出了如何有效避免腓浅神经损伤、腓侧血管束等并发症的方法。此外，有学者提倡使用小切口、皮下减压治疗 CS，但是存在医源性损伤腓浅神经、后深间隙无法减压、不能有效评估肌肉坏死等问题，尽管有肢体美观优势、但考虑肢体神经功能机肌肉活性，因此不建议使用[7-10]。

三、外侧单切口筋膜间室减压术的筋膜间室减压效果是否充分？

2008 年，Maheshwari 等[7]回顾了 56 例(58 个肢体)CS。外侧单切口进行筋膜间室切开减压的临床结果，术后随访评估没有发现减压不彻底和因减压不充分而需要再次减压的情况。本组患者在治疗过程中，也没有见到减压不彻底而需要二次减压的病例，提示单切口能够实现小腿全部 4 个筋膜间室的减压，能够收到与双侧切口减压一样的临床结果，软组织损伤相对较小、外科显露清楚、4 个筋膜间室都充分减压，是双切口减压术的一种有效、安全的替代方法。

参考文献

[1]曾展鹏, 黄枫, 苏博源.改良Whiteside法与负压封闭引流技术在诊治骨筋膜间室综合征中的应用.中华创伤骨科杂志, 2012, 14(10):872-875.

[2]于华清, 于芙萍.急性骨筋膜间室综合征82例分析.中国骨伤, 2007, 20(4):277-277.

[3]胡晓林, 郭新辉, 赵兵清, 等.小腿骨筋膜间室综合征5例报告.中国矫形外科杂志, 2007, 15(4):319-320.

[4]Mubarak SJ, Owen CA.Double-incision fasciotomy of the leg for decompression in compartment syndromes.J Bone Joint Surg Am, 1977, 59(2):184-187.

[5]Matsen FA 3rd, Winquist RA, Krugmire RB Jr.Diagnosis and management of compartmental syndromes.J Bone Joint Surg Am, 1980, 62(2):286-291.

[6]Nghiem DD, Boland JP.Four-compartment fasciotomy of the lower extremity without fibulectomy: a new approach.Am Surg, 1980, 46(7):414-417.

[7]Maheshwari R, Taitsman LA, Barei DP.Single-incision fasciotomy for compartmental syndrome of the leg in patients with diaphyseal tibial fractures.J Orthop Trauma, 2008, 22(10): 723-730.

[8]Patman RD.Compartmental syndromes in peripheral vascular surgery.Clin Orthop Relat Res, 1975,(113):103-110.

[9]Gaspard DJ, Kohl RD Jr.Compartmental syndromes in which the skin is the limiting boundary.Clin Orthop Relat Res, 1975,(113):65-68.

[10]陈刚, 周世林, 黄茂林.小切口减压术治疗骨筋膜间室综合征37例.人民军医, 2008: 51(1):34.

(本文编辑：李贵存)

Treatment of acute leg compartment syndromes by lateral single-incision four-compartment fasciotomy

CHENHua, HAO Ming, ZHANG Wei, GAO Yuan, LIANG Xiang-dang, ZHANG Qun, GUO Yi-zhu, TAO Sheng, ZHANG Lihai, TANG Pei-fu.
Department of Orthopaedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC Corresponding author: TANG Pei-fu, Email: tangpf301@163.com

【Abstract】Objective To evaluate clinical effects of single-incision four-compartment fasciotomy(SICF)in the treatment of acute leg compartment syndromes.Methods From January 2011 to December 2013, 32 patients(32 sides)with acute leg compartment syndromes and tibia and fibula diaphyseal fractures were treated with SICF techniques.This series covered 20 males and 12 females with the average age of 33.4 years(range: 25-50 years).The left leg was involved in 14 cases, while the right in 18.Twenty patients presented with close injuries, and the other 12 sustained from open fractures(Gustilo-Anderson I in 8 cases and II in 4).The time from injury to operation ranged from 5hrs to 16 hrs(neutral: 10 hrs).Decompression was done in all cases by SICF technique.Results The operation time ranged 40-90 mins(mean: 70 mins).The length of incision ranged 20-25 cm with a mean of 22.4 cm.The wounds in all cases healed well without any incision related complications such as deep vein thrombosis, peroneal superficial nerve injuries.All patients in this series got followed-up, which ranged from 12 to 24 months with an average of 16 months and revealed fracture union without infections in all cases.Conclusions SICF can provide a complete decompression of the four compartments in the leg with relatively minimal damage to the soft tissues and a clear surgical exploration, being a good alternative to the conventional double incision fasciotomy.

【Key words】Soft tissue injuries; Decompression, surgical; Compartmental syndrome; Extremities; Wounds and injuries

(收稿日期：2015-02-28)

通信作者：唐佩福，Email: tangpf301@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.003
作者单位：100853 北京，解放军总医院骨科

中图分类号：R685.4