手术治疗胸腺瘤的疗效分析

孔锋　孔德海　居宏安

摘要 目的：对外科手术治疗胸腺瘤的疗效进行探讨和分析。方法：2010年3月-2014年3月收治胸腺瘤患者35例，对其随访资料和临床资料进行回顾性分析。结果：35例胸腺瘤患者中单纯胸腺瘤20例，胸腺瘤合并重症肌无力15例；经传统的胸部开放手术26例，经胸腔镜手术9例，所有患者都完全切除肿瘤。手术中都进行纵膈及胸腺脂肪组织的清扫，所有患者在住院期间没有死亡，术后有3例患者发生肌无力危象，经过抢救后治愈，重症肌无力患者术后症状缓解。对患者术后3年进行随访发现，术后3年生存率达到90%，术后对所有患者进行CT复查发现局部占位性病变消失。结论：手术是目前治疗胸腺瘤的主要方法，疗效明显。对重症肌无力患者术后要警惕肌无力危象的发生，及早行气管切开是抢救肌无力危象的重要措施。

关键词 手术；腺瘤；重症肌无力；危象；疗效

胸腺瘤主要起源于胸腺上皮细胞，和纵膈内大血管有密切的关系，胸腺瘤的男女发病率接近，是比较常见的纵膈肿瘤，仅次于神经源性肿瘤和畸胎瘤。胸腺瘤患者中有50%左有会出现重症肌无力，重症肌无力是一种自身免疫性疾病，围手术期出现的肌无力危象是导致患者死亡的重要因素，及时有效地处理肌无力危象是现在减少患者死亡的重要措施。胸腺瘤具有潜在恶性，可以发生远处转移、复发和外侵等，及早的治疗对患者的预后有重要意义，现在治疗胸腺瘤的有效方法是手术切除胸腺瘤和切除纵膈及胸腺的脂肪组织，主要的手术方法有传统的胸部开放手术和胸腔镜微创手术。本文旨在通过对手术治疗胸腺瘤患者的临床和随访资料进行回顾性分析，探讨手术治疗胸腺瘤的疗效，现报告如下。

资料与方法

2010年3月-2014年3月收治胸腺瘤患者35例，其中单纯胸腺瘤20例，胸腺瘤合并重症肌无力15例，男17例，女18例，年龄15～65岁，平均39.2岁。所有患者经过系统的体格检查、详细询问病史、肌电图检查、新斯的明试验、增强CT、磁共振、胸片和神经内科会诊等确诊为胸腺瘤、胸腺瘤合并重症肌无力。X线和CT检查可有前纵膈的高密度影，肿瘤主要是类网形或者网形肿块，侵袭性肿瘤边界不清，非侵袭性肿块边界清楚，对瘤体的直径<5cm的非侵袭性胸腺瘤采用胸腔镜手术治疗。经胸腔镜微创治疗9例，传统胸部开放手术治疗26例。

方法：所有患者首先进行气管内和硬膜外麻醉，麻醉中禁用肌松药，然后对26例患者进行传统的胸部开放手术，15例合并重症肌无力的患者经胸骨正中切开治疗，合并有重症肌无力的患者要在肌无力症状明显改善后再进行手术，4例患者经右胸切开治疗，7例患者经左胸切开治疗；经胸腔镜手术9例，所有患者都完全切除肿瘤，在手术中对颈根部到膈上、纵膈和胸腺处的脂肪组织进行清扫。在手术中和手术后患者不能正常换气、呼吸肌无力、二氧化碳分压>6.65kPa、氧分压<7.98kPa时可以诊断为肌无力危象。此时应及时处理，进行呼吸肌辅助呼吸和气管切开。手术后对患者的症状和体征的变化要密切地观察，配合放疗和化疗，预防感染，阿片类和氨基糖苷类抗生素可以作用于神经肌肉接头，应避免使用。

术后疗效的评价：①症状改善：患者的体重增加，在用药量上跟以前相同或者比以前减少。②症状缓解：患者能正常进行日常的生活和工作，原有的症状和体征消失或者症状和体征不明显，患者不再使用药物控制病情。③术后没有变化：患者的用药量跟手术前相比增加或者跟手术前相同，临床上的症状和体征不仅没有改善，反而加重。

结果

合并有重症肌无力的15例患者中，在围手术期发生肌无力危象3例，经及时抢救、呼吸机辅助呼吸和气管切开后患者恢复，其余12例患者术后肌无力症状恢复。

对手术后3年的患者进行随访发现，有2例患者在术后2年因肌无力危象死亡，其余术后3年的患者疼痛和上肢运动障碍等症状和体征恢复，术后3年的生存率到达90%。

手术后，患者的症状和体征基本都得到改善和缓解，手术治疗的疗效显著。见表1。

讨论

胸腺瘤起源于胸腺组织，是前纵膈的常见肿瘤，影像学检查，如CT、胸部x线是诊断胸腺瘤的主要依据，其中增强CT的敏感性较高，对肿瘤的大小、边缘、位置和侵袭情况都有准确的判断，肿块主要呈现类圆形和圆形，侵袭性肿瘤的边界不清，非侵袭性肿瘤的边界清楚。现在判断胸腺瘤的良恶性比较困难，主要依据手术者在手术中的经验，仅根据病理诊断较难判断，手术中肿瘤对临近组织有无侵袭、肿瘤包膜的完整性都是判断良恶性的重要依据。胸腺瘤经过确诊后，无论良性或者恶性都应及时进行早期的外科手术治疗。传统的胸部开放手术现在较常见，手术中切口位置可以在胸部一侧，也可以在胸骨正中，这主要依据肿瘤的位置进行选择的，在胸骨正中切口可以将前纵膈和胸腺附近的脂肪组织清除得比较彻底，所以尽可能地用胸部正中切开治疗。开胸后可根据肿瘤的良恶性进行手术，恶性肿瘤的手术难度较大，手术中应尽可能多地或者尽可能完整地切除肿瘤，受累的心包和胸膜也应切除；潜在恶性的肿瘤需要锐性解剖；良性肿瘤与周同组织的界限清楚、包膜完整，钝性分离后即可完整切除。

目前，胸腔镜手术逐渐被关注，主要是微创有术后患者恢复快、切口小且美观、创伤小和并发症少等优点，虽然手术的适应证存在一些争议，但是有研究者发现胸腔镜手术对直径较大的肿瘤也能彻底地清除，疗效显著。

综上所述，无论胸腺肿瘤的大小，在手术中都应完整地切除，这与胸腺的解剖特点有关，可能存在迷走和异位胸腺，完整切除后对纵膈和胸腺附近的脂肪组织进行彻底的清除以防止复发。合并有重症朋无力的患者手术风险较大，应细心观察患者症状和体征的变化，防止肌无力危象的发生，术后配合放疗、防止感染可使疗效更好。