精神分裂症患者主动式社区干预模式的卫生经济学评价

范晓倩李 冰栗克清

精神分裂症患者主动式社区干预模式的卫生经济学评价

范晓倩1李 冰2栗克清2

【摘要】主动式社区干预模式（ACT）在全球范围内得到普遍应用和发展，其对精神分裂症的治疗效果及其产生的成本效益日益受到关注。本文作者通过查阅国内外文献，从国内外发展现状入手，了解主动式社区治疗对精神分裂症患者干预过程中产生的效果，包括缓解精神症状，改善社会功能，提高患者、家庭的满意度以及减少患者住院次数和天数等方面的影响，对比精神分裂症产生的疾病负担以及主动式社区治疗的成本效益，并从卫生经济学的角度进行评价，为主动式社区干预模式在我国的应用提供参考。

【关键词】主动式社区干预 精神分裂症 社区精神卫生 卫生经济学评价

*基金项目：河北省卫生计生委医学科研课题（编号：ZD20140460）

作者单位：1．071000河北保定，河北大学公共卫生学院 2．河北省精神卫生中心，河北大学附属河北省第六人民医院

精神分裂症是一种重性精神疾病，多起病于青壮年，具有高复发、高致残、病情迁延等特点，终身服药几乎是每一位精神分裂症患者的必然选择。我国重性精神疾病患者多达1 600万人［1］，而精神分裂症患病率6．55‰，患者人数已达780万人，终身患病人数达850多万［2］，其中生活在社区的患者达90%［3］；且其复发率高达80%，近50%的患者一年住院三次及以上［4］。2000年WHO统计显示，精神分裂症在全球非致命疾病负担排名中位列第7位，占失能寿命损失年的2．8%［5］，给患者本人、家庭及社会带来了沉重的负担。目前，社区精神卫生服务已成为一种国际性的精神疾病管理模式［6］，并且对精神分裂症患者进行社区管理是目前最为经济有效的一种模式。主动式社区干预模式（Assertive Community Treatment，ACT）以社区为基点为患者提供全方位、随叫随到的服务，符合国家心理健康的相关法规，目前已成为国际上社区治疗精神疾病的主流。

ACT是一种强化的社区治疗与管理模式，始于20世纪70年代的美国，以患者为中心、康复为导向，由精神科医生、精神科护士、心理咨询师、物质滥用专家、社会工作者、朋辈支持、职业治疗师等组成服务团队，向有严重而持续精神疾病的患者提供每周7d、每天24 h的持续性服务。国外对其研究较多，美国一些研究较一致地认为ACT能够有效减少患者的住院天数［7］，Hoult J等［8］在澳大利亚的研究则进一步确认了这一结论，并认为ACT模式能够有效减少患者住院的次数；加拿大多个随机对照试验结果也与上述结论一致，且发现ACT在促进患者恢复社会功能、改善其治疗依从性［9］等方面也发挥着重要作用；Drake RE等［10］曾经对流浪的精神分裂症患者提供ACT服务，结果显示，患者在物质滥用以及相关方面均得到了有效改善，且在就业指导及服务满意度方面均较理想［11］，患者加入项目后减少了住院费用，使患者整体医疗费用下降［12］，更具成本-效益优势［13］。此外，新加坡、马来西亚的ACT研究，也验证了ACT模式的有效性和跨文化性。然而各地的研究结果不尽一致，英国的多个随机对照试验及荷兰的研究结果未发现ACT比传统的社区治疗具有优越性［14］，但德国、瑞典等地的研究结果与此不同，尽管如此，当地患者对ACT的参与度及服务的满意度都比较高［15］。目前国内对于ACT模式及其成本收益的研究较少。香港地区建立了ACT服务团队，证明其跨文化特点，杜蕾等［16］对国外ACT进行了研究，结果表明虽然ACT的投入费用高于传统的社区精神卫生服务，但是其成本效益同样远高于后者。但赵伟等［13］研究认为，我国社区精神卫生服务存在诸多的不足，且ACT模式运行的成本昂贵，没有必要取代重性精神疾病患者传统的医疗门诊服务或个案管理模式。我国还未见主动性社区治疗模式在社区精神分裂症患者中应用的研究，尚未发现ACT的相关经济学分析，值得我们重视。

1　ACT卫生经济学研究的背景

费用问题是影响ACT发展最主要的因素［17］。关于其成本效益的分析，主要有两种观点：一是ACT具有成本效益优势；二是ACT不具有成本效益优势。但前者占主流。其中Susan M等［17］研究表明，入组前期未住院患者的费用：ACT为26 535美元，对照组为22 483美元，即两种模式的费用构成不同，ACT干预费用更高，两种之间有差异但不明显；经过18个月干预之后，通过t检验发现，ACT模式中15名患者报告了经济收益，其生产能力为820美元，而对照模式中，13名

患者具有经济效益，其生产能力为507美元，同时ACT模式利用的社会资源明显少于对照组，分别是4 101美元和8 831美元，且ACT的住院费用少于对照组，分别是52 814美元和77 708美元，对照模式的住院费用和看护费用均高于ACT模式。由此可见与对照组相比，ACT组患者的住院费用更低，且生产能力更强。Wolff N等［18］为期18个月的随访治疗发现主动式社区干预费用为49 510美元，有社区人员参与的主动式社区干预费用为39 913美元，标准化个案管理费用为45 076美元，提示我们在应用ACT的过程中，应对社区相关人员进行培训并将其纳入其中，共同参与ACT为患者服务。也有研究表明，一般治疗组在前两年经济效益比较显著，而ACT组在第3年经济效益才比较明显［19］，但也有研究认为ACT比其他的社区服务更具有成本效益优势，尽管ACT费用高于传统的社区治疗，但其效益更好，即效益超过成本400美元／人年［17］。Dekker J等［20］认为ACT与传统模式的成本效益相比较，成本效益更偏爱于前者，2年干预，前者的总费用比后者少5%。

近年来，世界各国积极开展了对精神分裂症的ACT治疗，并取得了一定的成绩，现从精神症状、患者住院的次数和天数、精神分裂症的疾病负担与患者生活质量及满意度方面对精神分裂症患者ACT的相关经济学指标进行分析和评价。

2　ACT相关精神学指标分析与评价

2．1 精神症状 国内外大量研究表明，ACT模式可以有效地改善患者精神症状［18、21～24］，Nelson G等［25］运用症状自评量表（SCL-90）研究显示，ACT与传统的社区管理在症状减轻方面比较有显著性差异（由1．91降至1．73，Z＝3．15，P＜0．01）。Coldwell CM等［5］研究表明，与施加干预的对照组和空白对照组相比，ACT精神病症状改善水平分别为26%（95%CI＝7%～44%，Z＝2．76，P＝0．006）和62%（95%CI＝0%～124%，Z＝1．96，P＝0．050），能够有效缓解精神疾病症状。也有研究表明ACT和传统的社区管理相比，在精神病症状和社会功能方面的差异并不显著［19］。精神分裂症患者精神症状的减轻可以减少对医疗资源的消耗，从而减轻患者家庭与社会的负担。

2．2 住院次数和天数 住院天数是衡量精神疾病治疗效果的重要指标。通过减少住院的次数和天数，可以直接减少患者的住院费用，从而减轻家庭和社会的经济负担。研究表明，ACT能够有效地减少住院的次数和天数［18，21］；Susan M等［17］研究也表明，和传统的社区管理相比，采用ACT治疗的患者住院次数更少、住院时间更短；在18个月的治疗中，相对于传统社区管理，ACT的住院天数减少了51 d。但是两种模式住院利用率之间的差异性并不显著。而在6～12个月期间，传统模式的住院天数是（25．8±57．1）d，ACT为（17．2±46．9）d，具有显著性差异（F＝5．37，P＜ 0．05）；而12～18个月期间两种模式住院天数之间显著性差异则更加明显。患者住院天数和次数减少，会直接降低医疗成本。但是研究结果并不一致，有研究认为［5］，在减少住院次数和天数方面，两种模式之间没有显著性差异（［10%］95%CI＝－7%～27%，Z ＝1．17，P＝0．24）。

2．3 疾病负担和生活质量 精神分裂症给患者本人、家庭及社会带来十分沉重的负担，然而研究表明ACT可以有效地减轻症状，使精神分裂症患者整体的医疗费用下降［12］，促进精神分裂症患者改善社会功能、提高生活质量［26］。有研究表明，相对于传统模式，ACT服务模式中客观负担越重的患者，其主观负担越小（ACT：n＝85，r＝0，313；传统：n＝91，r＝0，675），即患者的生活质量和生活满意度相对较高。ACT模式中，平均每位患者给社会造成的负担为（33 473±32 838）美元，而传统模式中每位患者给社会造成的负担是（35 656±39 446）美元，两种模式之间的费用构成具有显著性差异（F＝31．47，P＜0．001）［17］，即ACT下患者的疾病负担明显小于传统模式，因此相对于后者，前者具有显而易见的优势。

2．4 满意度 相对于传统模式，ACT模式更受青睐，患者及家属对ACT模式的管理和治疗的满意度在成本效益原则下表现更高，依从性更好［18］。在18个月的治疗期间，利用1～7的满意度量表进行测量，ACT模式患者的生活满意度显著提高，由4．34上升到5．07，而传统模式下的患者满意度基本保持不变（由4．62下降至4．61）。结果发现，对ACT模式来说，花费31 800美元，获得4．86的满意度；而传统模式花费32 700美元获得4．58的满意度［17］。ACT模式下患者以更少的花费获得了更高的满意度，且住院时间更短，对症状控制、就业、社会关系、治疗依从性以及生活质量和生活满意度等方面更好。

3　小结

随着我国精神卫生事业的不断发展，精神卫生服务的重心由医院逐渐转向社区，精神卫生服务的模式也由单一的住院治疗转变为社区精神卫生体系结合急性期患者入院治疗；而ACT已经成为一种国际发展趋势，综合上述观点，对于精神分裂症患者，ACT模式在住院、社区、生产能力、社会资源消耗、生活质量和生活满意度等方面都产生了不错的效果，以少量的资源投入实现了更高的经济效益，即ACT能够有效减轻患者的精神症状、减少其住院的次数和天数、促进患者改善社会功能、提高生活质量和服务的满意度，并减轻精神分裂症带来的疾病负担，具有成本效益优势，通过小组分工与协作对社区精神疾病患者进行管理和治疗，能促进社区精神卫生服务的发展，推动精神卫生发展的步伐，值得我们进行ACT的应用和推广。但是在社区精神卫生服务日益发展但缺乏引领的背景之下，我们需结合当地实际情况，将社区行政和卫生人员纳入

ACT小组，共同为患者提供服务。

美国、澳大利亚以及新加坡、马来西亚及我国香港等地的应用，证明ACT具有跨文化性，尤其是我国香港地区建立ACT团队，说明ACT可以适应我国的文化特点，可以进行试点建设和推广。但是，目前国外ACT研究较成熟，而我国对其研究较少，还未见在社区精神分裂症患者中应用ACT的研究，尚未发现有关ACT治疗精神分裂症的卫生经济学相关分析与评价。除此之外，ACT的效果和成本效益还可能与研究的期限有关，即半年之内很难看到其与其他社区管理模式的相对优势，但是6～12个月之间的差异具有显著性，而12～18个月之间的显著性差异更加明显，研究结果不一致，可能与患者各国国情与患者对该模式的适应有关。今后我们应注重长期考察ACT的治疗效果和成本效益，并对其进行相关卫生经济学指标的评价，以期为精神卫生政策的决策与制定提供参考，实现医疗资源的优化配置。

参考文献

［1］ 栗克清，张云淑，张勇，等．重性精神疾病医院社区一体化管理模式的实践与探索［J］．精神医学杂志，2014，27 （1）：47－49

［2］ 赵姗．中国精神疾病患者知多少？［N］．中国经济时报，2013－8－23

［3］ 栗克清．中国精神卫生工作回顾与展望［J］．医学研究与教育，2012，29（2）：1－11

［4］ 姚旭东，陈巧灵，李奕，等．大连市精神疾病医疗费用及其影响因素研究［D］．大连：大连医科大学，2012：245

［5］ Coldwell CM，Bender WS．The effectiveness of assertive community treatment for homeless populations with severe mental illness：a meta-analysis［J］．Am J Psychiatry，2007，164（3）：393－399

［6］ 马宁，严俊，马弘，等．中国精神科床位资源的理论配置［J］．中国心理卫生杂志，2014，28（1）：8－14

［7］ Burns BJ，Santos AB．Assertive community treatment：an update of randomized trials［J］．Psychiatr Serv，1995，46（7）：669 －675

［8］ HoulI J，Rosen A，Reynolds I．Community orientated nreatment compared to psychiatric hospital orientated treatment［J］．Soc Sci Med，1984，18（11）：1005－1010

［9］ Lafave HG，de Souza HR，Gerber GJ．Assertive community treatment of severe mental illness：a Canadian experience ［J］．Psychiatr Serv，1996，47（7）：757－759

［10］ Drake RE，McHugo G，Clark RE，et al．Assertive community treatment for patients with co-occurring severe mental illness and substance use disorder：a clinical trial［J］．Am J Orthopsychiatry，1998，68（2）：201－215

［11］ Dixon L．Assertive community treatment：twenty-five years of gold［J］．Psychiatr Serv，2000，51（6）：759－765

［12］ Latimer EA．Economic Impacts of assertive community treatment：a review of the literature［J］．Can J Psychiatry，1999，44（5）：443－454

［13］ 赵伟，朱叶，罗兴伟，等．严重精神疾病社区管理和治疗的主动式社区干预模式［J］．中国心理卫生杂志，2014，28（2）：89－96

［14］ Thornicroft G，Wykes T，Holloway F，et a1．From efficacy to effectiveness in community mental health services．PRISM Psychosis Study 10［J］．Br J Psychiatry，1998，73：423－427

［15］ 茆正洪，马连华，易正辉．国外主动式社区干预的研究现状与启示［J］．神经疾病与精神卫生，2013，13（4）：391 －394

［16］ 杜蕾，张赛，金光辉，等．主动式社区治疗的国外应用及其对中国精神疾病社区管理的启示［J］．中国全科医学，2011，14（74）：2141－2144

［17］ Essock SM，Frisman LK，Kontos NL．Cost-effectiveness of assertive communnity treatment teams［J］．Am J of Orthopsychiatry，1998，68（2）：179－190

［18］ Wolff N，Helminiak TW，Morse GA，et al．Cost-effectiveness evaluation of three approaches to case management for homeless mentally Ill clients［J］．Am J Psychiatry，1997，154（3）：341－349

［19］ Essock SM，Kontos N．Implementing assertive community treatment teams［J］．Psychiatr Serv，1995，46（7）：679－683

［20］ Dekker J，Wijdenes W，Koning YA，et al．Assertive community treatment in Amsterdam［J］．Community Ment Health J，2002，38（5）：425－434

［21］ Stein LI，Test MA．Alternative to mental hospital treatment．I．Conceptual model，treatment program，and clinical evaluation［J］．Arch Gen Psychiatry，1980，37（4）：392－397

［22］ Morse GA，Calsyn RJ，Klinkenberg WD，et al．An experimental comparison of three types of case management for homeless mentally ill persons［J］．Psychiatr Serv，1997，48（4）：497－503

［23］ Hamernik E，Pakenham KI．Assertive community treatment for persons with severe mental disorders：a controlled treatment outcome study［J］．Behav Change，1999，16 （4）：259－268

［24］ Fekete DM，Bond GR，McDonel EC，et al．Rural assertive community treatment：a field experiment［J］．Psychiatr Rehabil J，1998，21（4）：371－379

［25］ Nelson G，Aubry T，Lafrance A．A review of the literature on the effectiveness of housing and support，assertive community treatment，and intensive case management interventions for persons with mental illness who have been homeless［J］．Am J Orthopsychiatry，2007，77（3）：350－361

［26］ Bush CT，Langford MW，Rosen P，et al．Operation outreach：intensive case management for severely psychiatrically disabled adults［J］．Hosp Community Psychiatry，1990，41 （6）：647－649

收稿日期：（2015－04－05）

通讯作者：栗克清，E-mail：like1002＠sina．com

doi：10．3969／j．issn．2095－9346．2015．04．023

【中图分类号】R749．3

【文献标识码】A

【文章编号】2095－9346（2015）－04－0311－03