五苓散条文辨析

★　王晶　(江西中医药大学　南昌 330004)

五苓散条文辨析

★王晶(江西中医药大学南昌 330004)

摘要：：“五苓散”出于《伤寒杂病论》，为治水名方，经久不衰，有重要临床价值。现就五苓散条文的主要症状、病位及病机、经典验案等热点进行剖析，从而得出结论，指导临床应用。

关键词：伤寒论；五苓散；三焦气化不利；临床应用

1关于五苓散的主要症状

《伤寒杂病论》中涉及五苓散的主要条文71-74 条、156 条、386 条。在上述五苓散的重要条文中，其中71 条提到症状“小便不利”“消渴”；72 条中提到“烦渴”；73 条提到症状“汗出而渴”；74 条涉及“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证；156 条涉及“与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利”；386 条涉及“热多欲饮水”的霍乱证。比较上述条文中，有“渴”症状出现6次(其中386 条为“欲饮水”)，有“小便不利”症状出现2 次。从出现频率上看，其主要症状是口渴。尤其是73 条对比“汗出而渴，五苓散主之”，“不渴者，茯苓甘草汤主之”，从而强调五苓散的“口渴”。小便不利则为或然症，临床实践中，李克绍曾用五苓散治疗7岁男童尿崩症,也证实小便不利非五苓散必然症状。现代医学也证明，当机体处于高渗性水液代谢障碍时，渗透压会刺激口渴中枢，引起口渴。因此“口渴”与“小便不利”相比，是更能反应机体全身状态的症状，是更有整体意义的症状。

2关于五苓散的病位及病机

五苓散的病位，长久以来认为“水蓄膀胱”，定位在下焦膀胱，也因此导致过度的强调症状中的“小便不利”。其一若其病位局限在下焦膀胱，与张仲景一再强调中焦症状的“消渴”(71 条的“消渴”症状不等于中医中的“消渴病”)、“烦渴”、“渴欲饮水”、“渴而口烦躁”等是不符的。其二，若病位局限于下焦膀胱，又如何解释74 条的中焦胃“水入则吐”的水逆，以及156 条五苓散治疗“痞不解”(痞病位定位在心下)。其三，《金匮要略·痰饮病篇》言：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”，可知“脐下”有水邪而出现上焦的眩晕、中焦的“吐涎沫”。其四，六经辨证首论太阳经，风寒等邪气袭人，上受易犯手太阴肺经，外易侵体表足太阳经；足太阳经在腑为膀胱，所以足太阳经外受的邪气表里相应，邪气“随经入腑”更容易影响到下焦膀胱，与抵挡汤“所以然者，太阳随经，瘀热在里故也”的机理是一致的。但三焦气化不利，水液代谢障碍，不仅仅只涉及到膀胱。可见，水蓄下焦膀胱，只是五苓散证的一个证情。

如何透彻理解临床症状和病位就必然涉及到疾病的本质，就需要搞清楚邪气的性质和病机。毫无疑问，五苓散证，水邪为患。水邪为患，变动不居，可停留到机体任何部位，如水蓄于下，则见小便不利，蓄于中，则见“水入即吐”的水逆和“心下痞”，蓄于上，则见“吐涎沫而癫眩”，蓄于表，可见恶寒、汗出，蓄于肠，可见下利等，可见“水蓄膀胱”[1]证只是五苓散的一个证情。五苓散的证治远远不限于“膀胱蓄水”，这和其病机深切相关。“小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输膀胱，此为上焦有宣发津液之功”(《伤寒来苏集》)；《素问经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”此为中焦能化水谷精微输布全身；《医宗金鉴》膀胱之职有“受藏津液，气化能出，与其同在下焦的肾为胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿”。所以，从上述症候表现的多样性和病位涉及上中下三焦及水邪为患的性质特征，及人体水液代谢是由上中下三焦脏器共同来完成的，尤其是肺脾肾，也可知五苓散证治的主要病机在于三焦气化不利[2]，治则治法及遣方组药主要在于通阳利水、助阳化气调节人体的水液代谢。

3关于五苓散的经典验案及临床应用

3.1验案一刘渡舟医案[3]：碧某，女，1987 年10 月26 日就诊。病失音4个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均未获效。患者喑哑无声，咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。问其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便，方用五苓散为最宜：茯苓30g ，猪苓15g ，泽泻16g ，白术10g ，桂枝10g。服药5 剂，咽喉憋闷大减，多年小便不利症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄0.5 g，续服3 剂，病愈，从此未见复发。

按语：此水气不化，津液不行，阳气不能温煦，阴气上憋咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺，是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃津液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。徐用五苓散温阳化气，上利咽喉，下通小便，气化行则津液布散而病愈。

3.2验案二江应宿医案[4]：一仆人，19 岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，嚎叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。

按语：本案乃蓄水重症。三焦气化功能失职，水饮内停，气不布津，津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上干胃腑，胃失和降，故所饮之水必拒而不受，以致水入则吐，吐后仍渴。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水重症，可用五苓散化气行水治其本。

3.3验案三李克绍医案[5]：王某，男，7岁，1975 年7 月12 日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院被诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是气化不利水饮内结阻碍津液输布，所以渴欲饮水，饮不解渴，其多尿只是多饮所致，属于诱导性，使其不渴少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白术12g，泽泻6g，桂枝6g，茯苓9g，猪苓6g。服2 剂，7 月14 日其家人来诉症状减轻。又与原方2 剂，痊愈。

按语：舌苔白滑是辨识水气内停的一个重要特征。三焦气化不利，水气内停，津液不布，则见口渴，饮多则溲亦多。当然，如果消渴见舌红少苔脉细数者则属阴津亏虚，禁用本方。

以上3则验案表明，三焦气化不利致水饮内停之五苓散证，或症见“喑哑”“水逆”“尿崩”等，或然症虽众多，临证时审时度势，抓主症抓病机，皆可灵活应用。现代药理研究已经证明，五苓散可使正常小鼠血浆心钠素明显升高，这可能是其调节水液代谢的基础。综合近年的文献报道，现在临床主要应用与以下病症的治疗：泌尿系统疾病如急性肾炎、垂体性尿崩症、肾盂肾炎属肾阳虚气化不利，见有口渴欲饮，小便不利者；生殖系统疾病如睾丸鞘膜积液、绝育结扎术后发阴囊血肿、卵巢囊肿；还可用于心血管疾病如心包积液、慢性心里充血性心衰；五官科疾病青光眼；神经精神病疾病如顽固性偏头痛、精神性尿频等，以及肝腹水、柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖[6]，见有本方证或属于本方证病机者。五苓散是经典方，主要调节人体水液分布及代谢，证属三焦气化不利，水液代谢失常者，可加减用之。本方宜温服，可研粉米汤冲服，避风寒，忌生冷。

参考文献

[1]王庆国.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2012:46-47.

[2]赵鸣芳. 五苓散的应用思路及机理分析[J]. 江苏中医药,2005(7):36-38.

[3]陈明,张印生.伤寒名医验案精选[M].北京：学苑出版社，1998:170.

[4]江瓘.名医类案[M].北京：人民卫生出版社,1957:124.

[5]李克绍. 伤寒解惑论[J].山东中医学院学报,1978:126.

[6]苑述刚,阮时宝.近10 年来五苓散的临床新用和药理研究概况[J].成都中医药大学学报,2003(3):57-59.

The Analysis Of Wulingsan

WANG Jing

JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330004.China.

Abstract:The clause of Wulingsan out of "Treatise on Febrile",is famous for adjusting the body of water metabolism. The clause of Wulngsan is ustained and has important clinical value. Now by analyzing discussion hotspots, such as the main symptoms,position , pathogenesis and classic clinical cases, so we can conclude some conclusions,which can be applied into clinical treatment.

Key words:Treatise on Exogenous Febrile Disease;Wulingsan;the Unfavorable Gasification of Sanjiao;Clinical application

收稿日期：(2014-12-02)编辑：李丛

中图分类号：R222

文献标识码：A