单纯性心肌桥-壁冠状动脉的双源CT表现与心肌缺血的相关性研究

黄海峡，陈宏伟，方向明

(南京医科大学，江苏 南京 210023)

单纯性心肌桥-壁冠状动脉的双源CT表现与心肌缺血的相关性研究

黄海峡，陈宏伟，方向明

(南京医科大学，江苏 南京 210023)

目的 探讨双源CT在检查单纯性心肌桥-壁冠状动脉(MB-MCA)的临床价值，并讨论单纯性MB-MCA与心肌缺血之间的关系。方法回顾双源CT冠脉成像检出的239例单纯性MB-MCA的临床资料。结果双源CT冠脉成像发现239例单纯性MB-MCA患者中90.16%位于左前降支。其中静息心电图提示心肌缺血者的有50例，24 h动态心电图检查有心肌缺血者19例，其余170例无心电图变化。分析两组检测指标发现，MB厚度、MCA横断面面积及狭窄程度比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，而MCA长度比较则差异无统计学意义(P＞0.05)。结论双源CT冠脉成像可用于单纯性MB-MCA的诊断，结合心电图及临床相关资料，有助于单纯性心肌桥引起心肌缺血的诊断。

心肌桥；壁冠状动脉；冠脉成像；电图；心肌缺血

心肌桥-壁冠状动脉(Myocardial bridge-mural coronary artery，MB-MCA)是指冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心外膜下的心肌层内。而单纯性MB-MCA是在检查中仅发现心肌桥而未并发冠状动脉粥样硬化及其他器质性心脏疾病。大量研究表明，心肌桥导致的冠状动脉缩窄超过一定程度就能导致乳酸增加，心肌局部缺血；其临床表现会是多种多样，可以引起心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死[1]。本研究通过回顾性分析对239例双源CT诊断的单纯性MB-MCA患者的MB的厚度、MCA的长度及狭窄率与心肌缺血的关系等进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年8月至2014年3月经双源CT冠脉成像(Dual source computed tomography coronary angiographg，DSCTCA)检查诊断为单纯性MB-MCA的239例患者资料。所有患者检查前均进行静态心电图或24 h动态心电图检查。其中女性157例，男性82例，年龄27～60岁，平均43.5岁。排除标准：经临床、X线胸片及CTA检查发现冠状动脉粥样硬化斑块形成、冠状动脉先天性变异，先天性或获得性心脏病、心肌病变及肺部、纵隔、胸膜、胸壁病变患者，以及CTA检查无法在收缩期及舒张期均获得理想图像的患者。

1.2 设备与材料 西门子128层双源炫速螺旋CT(Siemens Definition Flash，德国)扫描仪，扫描参数：准直64 mm×0.6 mm，管电压120 kV，设置400 mAs，旋转时间0.33 s/周，螺距根据扫描时心率变化自动调节；对比剂输送系统为日本Dual Shot GX，A、B双筒高压注射器；对比剂为非离子型对比剂碘普罗胺(优维显，370 mg/ml，德国)。

1.3 检查方法[2-3]

1.3.1 患者检查前准备 扫描前患者需禁食禁水4～8 h，扫描前5 min予硝酸甘油5 mg舌下含化以扩张冠状动脉。扫描前反复训练患者配合屏气。所有患者均获得书面知情同意书。常规标准心电导联放置并正常显示心率，床高度在腋前线水平，心脏置于扫描野中心。

1.3.2 扫描程序 ①采用团注追踪程序(Bolus Tracking)自动触发技术，触发平面为右肺动脉主干层面上缘1 cm层面的升主动脉平面；②用18～20G留置针管，入注点为肘正中静脉，触发阈值80～100 Hu，扫描范围气管隆突分叉下1 cm，至膈下1.5 cm心尖处稍下方。③注射流率5～6 ml/s，370 mgI/ml非离子型对比剂60～80 ml，加注同等速率生理盐水30ml。

1.3.3 图像后处理及观察 扫描完成后重建最佳收缩期(30%R-R间期～45%R-R间期)及最佳舒张期(65%R-R间期～80%R-R间期)轴位图像，层厚0.75 mm，间距为0.5 mm，卷积核为B26f，使用后处理工作站中的Inspase及Circulation软件分析处理图像，对图像进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重组(CPR)及容积再现(VR)，从不同角度显示和观察冠状动脉血管形态和管腔变化。

1.3.4 单纯性MB-MCA的确认与测量 根据文献将MB-MCA定义为血管节段性被心肌完全包绕或环周1/2以上被心肌包绕，而其近、远段走行在心外膜脂肪组织中，该段冠状动脉即为MCA，所有患者均排除动脉粥样硬化性斑块及其他心脏病变。两名主治以上职称医师共同诊断为单纯性MB-MCA。

1.3.4.1 单纯性MB-MCA观察指标的测量 观察并记录MB厚度、MCA长度、MCA收缩期与舒张期横断面的面积及狭窄情况。

1.3.4.2 壁冠状动脉是否狭窄的判断及狭窄率的计算 管腔面积的测量由Circulation软件自动勾画管腔边界并进行测量，管腔边界勾画不准确者进行手动调整。壁冠状动脉段的其狭窄的测量方法为：分别测量收缩期MCA起始端管腔面积S1与末端管腔面积S2，取两者的平均值为收缩期管腔面积S=(S1+S2)/ 2；舒张期壁冠状动脉起始端管腔面积Z1与末端管腔面积Z2，舒张期管腔面积Z=(Z1+Z2)/2。壁冠状动脉狭窄率P=(S-Z)/Z。

1.4 心电图诊断心肌缺血的标准[4]①ST-T段改变(ST-T水平延长超过0.12 s，ST-T下移＞0.05～0.1 mV，ST-T抬高)；②T波改变(T波高耸、倒置或QRS-T夹角增大)；③U波改变(U波倒置)；④QRS波群改变(一过性Q波或Q-T间期延长)等。

1.5 统计学方法 所有数据处理均用SPSS17.0版本统计学软件进行。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MB-MCA发生率及其临床资料 双源CT冠脉成像发现239例单纯性MB-MCA患者，其中位于左前降支者216例(90.16%)，左回旋支7例(2.92%)，右冠状动脉5例(2.16%)，对角支9例(3.77%)，钝缘支2例(0.8%)，29例有多发心肌桥。239例患者心肌缺血心电图改变者69例，男性30例，女性39例，平均年龄46.5岁(28～65岁)；其余170例无心电图变化的MB-MCA患者，男性70例，女性100例，平均年龄44岁(25～63)岁。69例心电图缺血改变者中，50例静息心电图提示心肌缺血(ST-T段改变26例，T波改变19例，QRS波群改变14例)；19例24 h动态心电图检查出现间歇性T波改变或ST-T改变。

2.2 单纯性MB-MCA的测量指标分析 对有、无心电图变化的两组单纯性MB-MCA进行测量，分析发现两组的MB厚度、MCA收缩期、舒张期的横断面面积及狭窄程度差异有统计学意义(P＜0.05，见表1、图1、图2)；而MCA长度两者有一定差异，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。结果显示，无心电图变化患者的心电图基本正常，MB厚度小于2 mm，呈浅表型改变，MCA管径在舒张期和收缩期变化不明显(见图1)；有心电图变化患者的心电图有心肌缺血改变，MB厚度超过2 mm，呈纵深型改变，MCA管径在舒张期和收缩期狭窄明显(见图2)。

表1 两组单纯性MB-MCA患者测量指标结果比较(±s)

表1 两组单纯性MB-MCA患者测量指标结果比较(±s)

组别MCA横断面有心电图变化无心电图变化t值P值数目(例) 69 170 MB厚度(mm) 1.95±0.12 0.88±0.25 3.31 0.006 MCA长度(mm) 26.14±3.19 18.50±1.52 2.085 0.057舒张期面积(mm2) 855.00±125.64 948.57±130.62 0.297 0.017收缩期面积(mm2) 613.71±107.52 766.42±132.50 0.84 0.046狭窄率(%) 33.72±3.38 11.85±1.68 4.861 0.039

图1 无心电图变化者的心电图及双源CT冠脉成像图

图2 有心肌缺血变化者的心电图及双源CT冠脉成像图

3 讨 论

从解剖形态学方面看，MB-MCA被证实是一种异常的解剖结构。由于研究方法的不同，其检出率具有很大的差异，如尸检及冠状动脉造影中检出率分别为15%～85%和0.5%～2.5%。随着计算机技术的进步，双源CT扫描速度进一步提高，双源CT冠脉成像不仅提高了MB-MCA的检出率，还可以清晰显示不同时相的冠状动脉管径，利于观察冠状动脉形态、结构的异常以及冠状动脉与心肌的空间关系[5-6]。本研究的239例MB-MCA患者中，未发现动脉粥样硬化性斑块及其他心脏病变，属于单纯性。其中位于左前降支216例(90.16%)，左回旋支7例(2.92%)，右冠状动脉5例(2.16%)，对角支9例(3.77%)，钝缘支2例(0.8%)，其中有29例有多发心肌桥，与文献报道基本一致。单纯性MB-MCA可单个或多个出现，多发生在左前降支的中远段，偶见于回旋支、后降支、右冠状动脉及其他冠状动脉血管，这种情况可能与胚胎期该血管位于心肌内有关[7]。

静息状态下，大多数单纯性MB-MCA患者无明显症状，心电图是基本是正常的。当冠状动脉明显受压，患者就会出现不同程度的胸闷、胸痛甚至心绞痛等症状，特别在劳累、运动、情绪激动中可以在心电图上出现Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6导联ST-T段改变、Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞[8]。本研究发现，静息心电图提示心肌缺血的患者有50例；19例有胸闷胸痛而静息心电图正常，行24 h动态心电图检查有间歇性T波改变或ST-T改，其余170例心电图正常。患者临床症状出现和心电图改变的概率与单纯性MB-MCA类型、MB厚度及MCA狭窄程度相关，与MCA长度无明显的相关性[9]。分析该组病例发现，两组的MB厚度、MCA收缩期、舒张期的横断面面积及狭窄程度差异具有统计学意义(P＜0.05)；而MCA长度两者有一定差异，但差异无统计学意义(P＞0.05)。而据国内学者报道[10]：MB厚度为(1.9±1.2)mm，MCA长度为(18.2±10.2)mm，本实验检测发现与文献报道基本一致。

单纯性MB-MCA导致心肌缺血的症状的机制可能与下列因素有关[11-12]：①MB-MCA部位的冠状动脉较其他冠状动脉更易发生痉挛而导致心肌缺血；②MB-MCA收缩期的狭窄使心肌血流灌注减少，从而减少冠状动脉的血流储备，尤其是收缩期狭窄者，更容易导致心肌缺血；③当患者在劳累、运动、情绪激动等情况下，心肌耗氧量明显增加，进一步加重MB-MCA所致的心肌灌注不足。

因此，临床上对部分中青年患者发病时表现为稳定或不稳定心绞痛症状，心电图检查出现Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6导联ST-T段改变、Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞，而无明显的肥胖、高血压、血脂等冠心病基础疾病以及明确的心肌缺血证据时,应首先想到单纯性MB-MCA的可能，建议患者双源CT冠脉成像，已明确病变的存在并给予对应处理[13]。本研究存在下列不足之处：①检查时不能明确发病是否处在急性期、亚急性期、发作期还是稳定期；②部分患者心电图正常而有症状者没有进一步进行运动平板试验或心肌负荷试验明确是否心肌缺血；③还有样本量偏低、心电图的敏感性和特异性都不很高等。

总之，双源CT和心电图都属于无创伤性检查，能重复使用，检查过程简便，更容易被患者所接受。双源CT具有较高的时间分辨率，可提高MB-MCA检出率，明确MB-MCA的部位、长度及深度，且能清楚显示其周围状况。结合心电图及临床相关资料，对单纯性MB-MCA提供了一个比较准确的诊断方法，更好地指导临床治疗。

[1]Noble J,Bourassa MC,Petitclera R,et al.Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery:normal variant or obstruction[J].Am J Cardiol,2013,37(10):993-999.

[2]Kim SS,Jeong MH,Kim HK,et al.Long-term clinical course of patients with isolated myocardial bridge[J].Circ J,2010,74(3):538-543.

[3]莫鸿忠,吕 顽,吕访贤,等.双源CT在心肌桥诊断的临床价值[J].当代医学,2011,3(17):113-114.

[4]耿黎明,张 琳,许献杰.65例心肌桥临床与心电图特点分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(2):185-187.

[5]徐 磊,晏子旭,张兆琪,等.双源CT低剂量适应性序列扫描对高心率冠状动脉成像的初步研究[J].中华放射学杂志,2010,44(3): 265-268.

[6]Duygu H,Zoghi M,Nalbantgil S,et al.High-sensitivity C-reactive protein may be an indicator of the development of atherosclerosis in myocardial bridging[J].Int J Cardiol,2011,124(2):267-270.

[7]Juilliere Y,Berder V,Suty-Selton C,et al.Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior descending coronary artery:a long-term follow-up study[J].Am Heart J,2012,129 (4):663-665.

[8]Kim SS,Ko SM,Song MG,et a1.Systolic luminal narrowing and morphologic characteristics of myocardial bridging of the mid-lefianterior descending coronary artery by dual-source computed tomography[J].Int J Cardiovasc Imaging,2011,27(Suppl 1):73-83.

[9]龙 丹,钱晓明,刘 瑜,等.双源CT诊断心肌桥及心肌桥相关冠状动脉病变的临床分析[J].医学研究生学报,2008,21(4):391-397.

[10]Kang JW,Do KH,Chung JY,et a1.Concept of minimal heart rate for each pitch value to avoid interpolation artifact when using dual-source CT:a phantom study[J].Int J Cardiovasc Imaging,2010, 26(Suppl l):103-109.

[11]中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组.心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识[J].中华放射学杂志,2011,45 (1):9-17.

[12]Lu GM,Zhang LJ,Guo H,et al.Comparison of myocardial bridging by dual-source CT with conventional coronary angiography[J]. Circ J,2008,72(7):1079-1085.

[13]古 今,史河水,韩 萍,等.不完全与完全心肌桥-壁冠状动脉的CT影像特征分析[J].中华心血管病杂志,2011,39(1):40-44.

Performance of simple myocardial bridge mural coronary artery in dual source CT and its relation with myocardial ischemia.

HUANG Hai-xia,CHEN Hong-wei,FANG Xiang-ming.Nanjing Medical University,Nanjing 210023,Jiangsu,CHINA

Objective To discuss the clinical significance of dual source CT coronary angiography in simple myocardial bridge-mural coronary artery(MB-MCA),and to investigate the relationship between simple MB-MCA and myocardial ischemia.MethodsThe clinical data of 239 cases of simple MB-MCA detected by DSCT were reviewed.ResultsIn the 239 cases of simple MB-MCA,90.16%(216/239)were located in the left anterior descending artery.Sixty-nine cases of myocardial ischemia were detected by static ECG(50 cases)and 24 hours Holter(19 cases),and the remaining 170 cases showed no ECG changes.Analysis showed that there were significant differences between the two groups in MB thickness,MCA systolic cross-sectional area,diastolic cross-sectional area and the degree of stenosis(P＜0.05),but not in MCA length(P＞0.05).ConclusionDual source CT coronary angiography can diagnose simple MB-MCA,and its combination with ECG and clinical information can help to diagnose myocardial ischemia caused by simple myocardial bridge.

Myocardial bridge;Mural coronary artery;Coronary angiography;Electrocardiogram(ECG); Myocardial ischemia

R542.2

A

1003—6350(2015)10—1447—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0516

2014-11-19)

陈宏伟。E-mail：chw6312@163.com