P（cv-a）CO2评价创伤性休克患者液体复苏效果的价值

刘亚林，张雪飞，赵中林，邹 帅

(重庆市第五人民医院重症医学科，重庆 400062)

P（cv-a）CO2评价创伤性休克患者液体复苏效果的价值

刘亚林，张雪飞，赵中林，邹 帅

(重庆市第五人民医院重症医学科，重庆 400062)

目的探讨中心静脉-动脉血二氧化碳分压差[Pressure(central venous-arterial)carbon dioxide，P (cv-a)CO2]评价创伤性休克患者液体复苏效果的价值。方法选取我院创伤性休克液体复苏治疗患者119例，根据P(cv-a)CO2水平将患者分为观察组(＜6 mmHg，60例)和对照组(≥6 mmHg，59例)，比较两组患者液体复苏的效果。结果观察组中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度和液体平衡量均明显高于对照组，去甲肾上腺素、多巴酚丁胺药物应用量明显低于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，而观察组乳酸清除率、心脏指数明显高于对照组，血肌酐、APACHEⅡ评分和SOFA评分明显低于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论P(cv-a)CO2对创伤性休克液体复苏效果具有重要的评价作用。

中心静脉-动脉血二氧化碳分压差；创伤性休克；液体复苏

对于危重症患者，组织灌注量是维持正常氧合功能的重要组成部分，当氧供和氧耗平衡时机体维持正常氧合功能，而当氧供明显少于氧耗时组织缺血缺氧，最终导致器官衰竭或死亡[1-2]。因此，早期识别和纠正组织低灌注能明显改善患者预后状况，这非常重要。创伤性休克是临床常见的危重症，是创伤性死亡的重要原因，其主要病理生理基础为有效血容量减少导致组织低灌注、再灌注损伤和多器官功能衰竭[3]。液体复苏是逆转组织低灌注的主要治疗手段，但关于中心静脉-动脉血二氧化碳分压差[Pressure(central venous-arterial)carbon dioxide，P(cv-a)CO2]在创伤性休克患者液体复苏效果中的评价作用研究甚少[4]，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月至2014年9月期间创伤性休克并接受液体复苏患者119例。纳入标准：全部患者均符合创伤性休克的诊断标准[5]，且经外科干预后未再有活动性失血，具有液体复苏治疗适应证。排除标准：年龄＞70岁 、液体复苏治疗禁忌证、妊娠或哺乳期妇女、意识障碍、合并严重心肺功能异常、肝肾功能障碍和精神性疾病患者。根据P(cv-a)CO2经治后达标水平将患者分为观察组(＜6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，60例)和对照组(≥6 mmHg，59例)，观察组中男性39例，女性21例，平均年龄(50.12±10.34)岁；病程(0.92±0.05)h；脾破裂10例，肝脾破裂13例，多发骨折17例，胸腹部伤20例。对照组中男性37例，女性22例，平均年龄(51.05±10.01)岁，病程(0.95±0.06)h；脾破裂12例，肝脾破裂11例，多发骨折15例，胸腹部伤21例。两组患者的性别、年龄、病程和疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器与设备 美国IL公司GEM Premier 3000血气分析仪；澳大利亚Uscom公司USCOM无创多普勒心排量监测仪；深圳Mindray系列多参数监护监护仪；佛山产SPECATH CF-B 7Fr2×20 cm中心静脉导管。

1.2.2 治疗方法 全部患者在给予休克积极性治疗的基础上给予手术探查止血治疗，右颈内静脉或右锁骨下静脉留置导管持续监测中心静脉压，测定血气分析结果，无创多普勒心排量监测仪(USCOM)监测心脏指数，全部患者维持中心静脉压8～12 mmHg，平均动脉压65～90 mmHg，中心静脉血氧饱和度≥70%，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1。观察组患者维持P(cv-a)CO2＜6 mmHg，液体复苏治疗6 h；对照组患者维持P(cv-a)CO2≥6 mmHg，液体复苏治疗6 h。治疗期间收缩压＜80 mmHg则给予血管活性药物(去甲肾上腺素和多巴酚丁胺)，使中心静脉压维持于8～12 mmHg。

1.3 观察指标 比较两组患者血流动力学指标(中心静脉压、平均动脉压和中心静脉血氧饱和度)、液体平衡量、药物应用量、肾功能指标(乳酸清除率、血肌酐)和心脏功能指标(心脏指数)，并采用APACHEⅡ评分和SOFA评分[6]评估患者的预后状况。

1.4 统计学方法 本研究数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，两组间的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血流动力学指标比较 观察组中心静脉压、平均动脉压和中心静脉血氧饱和度均明显高于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的血流动力学指标比较(±s)

表1 两组患者的血流动力学指标比较(±s)

观察组对照组t值P值60 59 12.35±4.12 10.15±2.56 3.62＜0.05 83.62±10.31 74.06±11.34 4.01＜0.05 85.30±10.21 71.96±11.24 4.43＜0.05

2.2 两组患者的液体平衡量和药物应用量比较 观察组液体平衡量明显高于对照组，去甲肾上腺素、多巴酚丁胺药物应用量明显低于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的液体平衡量和药物应用量比较(±s)

表2 两组患者的液体平衡量和药物应用量比较(±s)

观察组对照组t值P值60 59 3052.22±531.21 2506.33±601.34 4.01＜0.05 13.52±6.21 17.62±7.41 3.24＜0.05 85.62±13.24 113.42±32.65 4.03＜0.05

2.3 两组患者的脏器功能比较 观察组患者的乳酸清除率、心脏指数明显高于对照组，血肌酐明显低于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者的预后评分比较 观察组患者的APACHEⅡ评分和SOFA评分均明显低于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表3 两组患者的脏器功能比较(±s)

表3 两组患者的脏器功能比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数60 59乳酸清除率(%) 32.15±8.14 20.85±6.24 3.84＜0.05心脏指数[L/(min·m2)] 5.62±0.51 4.13±0.42 2.85＜0.05血肌酐(mmol/L) 103.25±43.15 112.58±51.34 3.57＜0.05

表4 两组患者的预后评分比较(±s)

表4 两组患者的预后评分比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数60 59 APACHEⅡ评分(分) 13.62±3.25 17.46±5.01 2.85＜0.05 SOFA评分(分) 5.01±1.21 6.81±2.04 3.01＜0.05

3 讨论

P(cv-a)CO2是临床常见的组织灌注程度指标，其在创伤性休克患者早期组织低灌注纠正程度的评估中具有重要的意义，同时有助于预测疾病的预后状况[7]。正常参考值的收缩压、舒张压、平均动脉压和血小板聚集率等微循环指标在不能保证足够氧供(DO2)状况下评估组织灌注量，决定上述指标在组织灌注程度评估中的局限性。另一方面，临床用于评估氧合功能指标(血氧饱和度、动脉血氧分压等)与无氧代谢功能无明显相关性，其具体体现于：组织微循环过程存在氧摄取率和组织缺氧异常时，血氧饱和度、动脉血氧分压等指标可能处于正常参考范围内[8]。因此，氧合指标在评估创伤性休克患者组织灌注量的敏感性和特异性较差。相关研究显示，二氧化碳分压在组织低灌注量的评估中价值明显优于乳酸清除率、血肌酐和氧合功能指标。虽然二氧化碳分压参与组织灌注量动态变化的具体病理生理机制尚未完全清楚[9]，但有研究表明其主要与以下因素相关：CO2是氧代谢最终产物，当机体组织灌注血流量不足时造成组织缺氧，CO2清除功能明显减弱，造成P(cv-a)CO2升高。反之，机体满足充分循环血容量和组织灌注量时，CO2清除功能维持正常或增强，P(cv-a)CO2出现下降或维持于恒定值范围内[10]。因此，P(cv-a)CO2增高对机体循环血流量和组织灌注量不足具有重要的评估价值。

本研究结果显示，与P(cv-a)CO2≥6 mmHg患者比较，P(cv-a)CO2＜6 mmHg患者中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度、液体平衡量、乳酸清除率、心脏指数均明显增高，且去甲肾上腺素、多巴酚丁胺药物应用量、血肌酐、APACHEⅡ评分和SOFA评分明显降低，研究结果揭示了P(cv-a)CO2＜6 mmHg患者治疗效果和预后状况明显改善优于P(cv-a)CO2≥6 mmHg。当P(cv-a)CO2明显增高时，机体组织由于血容量不足引起组织缺氧，造成中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度、乳酸清除率和心脏指数明显降低，因而对于创伤性休克患者应适当降低P(cv-a)CO2水平，有利于增加每分钟心输出量，P(cv-a)CO2低水平者达到更佳的液体复苏效果，与相关文献报道结果相一致[11]。在液体复苏期间，P(cv-a)CO2降低提示组织灌注量的改善，P(cv-a)CO2低水平与组织低灌注量、细胞代谢的改善现象紧密相关。

综上所述，P(cv-a)CO2对创伤性休克液体复苏效果具有重要的评价作用，其中P(cv-a)CO2低水平患者复苏效果更明显，预后状况更佳。

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Value of P(cv-a)CO2in evaluating the effect of fluid resuscitation for traumatic shock.

LIU Ya-lin,ZHANG Xue-fei,ZHAO Zhong-lin,ZOU Shuai.Intensive Care Unit,the Fifth People's Hospital of Chongqing,Chongqing 400062,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of[Pressure(central venous-arterial)carbon dioxide, P(cv-a)CO2]in evaluating the effect of fluid resuscitation for traumatic shock.MethodsA total of 119 patients of traumatic shock for fluid resuscitation in our hospital were selected,according to P(cv-a)CO2levels,which were divided into observation group(＜6 mmHg,60 cases)and control group(≥6 mmHg,59 cases).The recovery effects of fluid resuscitation between the two groups were compared.ResultsThe central venous pressure,mean arterial pressure,oxygen saturation and liquid equilibrium amount of central vein of the observation group were significantly higher than those of the control group,but norepinephrine,dobutamine drug application rate were significantly lower than the control group(P＜0.05).Lactate clearance rate,cardiac index of observation group were significantly higher than those of the control group, but serum creatinine,APACHE score and SOFA score were significantly lower(P＜0.05).ConclusionP(cv-a)CO2has an important role in the evaluation of fluid resuscitation effect for patients with traumatic shock.

Central venous pressure difference-arterial carbon dioxide;Traumatic shock;Fluid resuscitation

R541.6+4

A

1003—6350（2015）10—1441—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0514

2014-10-20)

张雪飞。E-mail：1162750438@qq.com