颈中央脊髓损伤综合征患者外科治疗时机对其疗效影响的研究

王永江

(鄂尔多斯市中心医院脊柱外科，内蒙古 鄂尔多斯 017000)

颈中央脊髓损伤综合征患者外科治疗时机对其疗效影响的研究

王永江

(鄂尔多斯市中心医院脊柱外科，内蒙古 鄂尔多斯 017000)

目的 探讨颈中央脊髓损伤综合征(ACCS)患者外科治疗时机对其疗效的影响。方法选取2008年1月至2012年12月期间我院收治并接受手术治疗的ACCS患者46例，根据伤后至手术的时间分为早期组(伤后≤7 d手术，n=22)以及晚期组(伤后＞7 d手术，n=24)。比较两组患者入院时、术后半年及末次随访时的美国脊柱损伤协会(ASIA)感觉与运动功能评分及改善率，采用Pearson相关系数分析伤后至手术的时间与ASIA感觉与运动评分的改善率之间的相关性。结果术后半年及末次随访时，早期组ASIA感觉与运动功能的评分及改善率均明显高于晚期组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后半年及末次随访时，ASIA感觉评分改善率与伤后至接受手术的时间呈负相关(r=-0.782，r=-0.791，P＜0.001)，ASIA运动评分改善率与伤后至接受手术的时间呈负相关(r=-0.756，r=-0.768，P＜0.001)。全部患者均无严重的并发症，两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论颈中央脊髓损伤综合征患者伤后至手术时间与疗效成负相关，手术时间越早，感觉及运动功能的恢复效果越好，疗效及安全性令人满意。

颈髓；脊髓损伤；手术时机；疗效

颈中央脊髓损伤综合征即急性中央颈髓损伤(ACCS)，是不完全性颈髓损伤的常见类型之一，临床表现为上肢的运动功能损伤明显大于下肢，伴损伤平面以下的感觉减退及膀胱功能障碍。以往的研究[1-2]多关注于ACCS的治疗方案的选择及外科手术治疗的适应证，但对于外科治疗时机的选择及其对疗效影响的研究较少。本研究通过比较不同伤后至接受手术的时间的ACCS患者的神经功能恢复情况，探讨ACCS外科治疗的时机对其疗效的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2012年12月期间我院收治并接受手术治疗的ACCS患者46例。入选标准：(1)均表现为四肢的不全性瘫痪，上肢神经功能损伤大于下肢，膀胱功能障碍，损伤平面以下的感觉减退，符合ACCS的诊断标准；(2)出院后均进行门诊或电话随访，且随访时间超过1年，临床资料完整。排除标准：(1)合并四肢骨折或有其他神经疾病；(2)合并脑外伤；(3)合并有严重的心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤等，预期寿命小于1年。46例患者中男性35例，女性11例，年龄31～78岁，平均(52.8±13.0)岁。损伤原因：车祸伤16例，跌伤14例，高空坠伤9例，重物砸伤7例。伤后至就诊时间4 h～22 d，其中伤后4～24 h就诊25例，1～7 d就诊14例，7～22 d就诊7例。

1.2 影像学表现 全部患者入院后均常规进行颈椎的正侧位片、CT及MRI检查。X线片与CT检查结果提示颈椎退行性变28例(椎体后缘增生改变19例、后纵韧带骨化7例、黄韧带骨化2例)，发育性椎管狭窄12例，颈椎骨折6例。MRI检查结果提示椎间盘损伤31例，表现为椎间盘后缘隆出且信号不均匀；前纵韧带损伤20例，表现为前纵韧带低信号的连续性中断，T2像上显示有局部高信号；脊髓水肿21例，表现为T1加权像低或等信号，T2加权像与质子加权像均为高信号；脊髓血肿7例，表现为T1加权像低或等信号，T2加权像与质子加权像均为低信号。

1.3 手术方法 全部患者入院后均进行手术治疗，伤后至手术时间2～46 d，其中伤后2～3 d手术8例，3～7 d手术14例，7～14 d手术12例，＞14 d手术12例。据此将患者分为早期组(伤后≤7 d手术)22例，以及晚期组(伤后＞7 d手术)24例。手术方式包括前路减压及脊柱稳定性重建术29例，后路减压单开门椎板成形术7例，后路椎板切除术2例，前后路联合入路手术3例，颈椎间盘置换术5例。

1.4 疗效评价及随访 采用美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能评分表分别评价患者入院时、术后半年及末次随访时的感觉与运动功能。感觉功能评价指检查选取身体两侧各自28个关键点，每个关键点检查针刺觉和轻触觉2种感觉，并按3个等级分别进行评分(0分为缺失、1分为障碍、2分为正常)，总分范围为0～224分。运动功能评价指检查身体两侧各自10对关键肌的肌力，每处的肌力使用0～5级的临床分级方法，相应地评为0～5分，总分范围为0～100分。采用ASIA的感觉与运动功能评分的改善率来分别评价感觉和运动功能的恢复状况，改善率=(术后随访时的评分-入院时的评分)/(满分-入院时的评分)× 100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，采用Pearson相关系数描述伤后至接受手术的时间与ASIA评分改善率的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者感觉功能的改善情况比较 入院时两组的ASIA感觉评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后半年及末次随访时早期组的评分及改善率均明显高于晚期组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者的运动功能改善情况比较 入院时两组的ASIA运动评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后半年及末次随访时早期组的评分及改善率均明显高于晚期组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的感觉功能改善情况比较(±s，分)

表1 两组患者的感觉功能改善情况比较(±s，分)

组别入院时ASIA感觉评分早期组(n=22)晚期组(n=24)t值P值103.6±32.7 112.7±30.9 0.970 0.337术后半年 末次随访ASIA感觉评分187.3±18.7 175.1±20.1 2.126 0.039改善率(%) 69.5±5.1 56.1±7.9 6.765＜0.001 ASIA感觉评分199.4±11.6 189.1±15.3 2.555 0.014改善率(%) 79.6±8.8 68.6±10.4 3.854＜0.001

表2 两组患者的运动功能改善情况比较(±s，分)

表2 两组患者的运动功能改善情况比较(±s，分)

组别入院时ASIA运动评分末次随访早期组(n=22)晚期组(n=24)t值P值43.1±17.2 48.4±15.6 1.096 0.279术后半年ASIA运动评分82.3±8.4 76.5±10.1 2.107 0.041改善率(%) 68.9±6.5 54.5±8.2 6.560＜0.001 ASIA运动评分87.4±7.4 81.3±9.0 2.497 0.016改善率(%) 77.9±9.7 63.8±11.1 4.569＜0.001

2.3 伤后至接受手术的时间与ASIA评分改善率的相关性 Pearson相关分析结果表明，术后半年，ASIA感觉评分改善率与伤后至接受手术的时间呈负相关(r=-0.782，P＜0.001)，ASIA运动评分改善率与伤后至接受手术的时间呈负相关(r=-0.756，P＜0.001)；末次随访时，ASIA感觉评分改善率与伤后至接受手术的时间呈负相关(r=-0.791，P＜0.001)，ASIA运动评分改善率与伤后至接受手术的时间呈负相关(r=-0.768，P＜0.001)。

2.4 并发症 全部患者的围手术期内均未发生神经损伤加重及血管损伤等与手术相关的并发症。早期组发生尿路感染1例，并发症发生率为4.55%；晚期组发生尿路感染2例，肺部感染1例，并发症发生率为12.50%。全部并发症均在抗感染治疗后均痊愈。两组的并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.187，P=0.665＞0.05)。

3 讨论

ACCS是临床上常见的脊髓损伤类型，其损伤的机理主要是颈椎损伤瞬间突出的椎间盘、椎体后部增生的骨赘等压迫颈髓的前方，同时松弛的黄韧带产生皱褶从后方压迫颈髓，故颈髓前后均受到压迫，由于皮质脊髓侧束内支配上肢的神经纤维在脊髓的中央区域，而支配下肢的纤维在其外侧，故ACCS患者表现为上肢运动功能缺损重于下肢，同时伴有损伤平面以下的感觉障碍和(或)膀胱功能障碍。并且ACCS多是由颈椎过伸性损伤引起，颈椎过伸时，椎管变短，椎管的有效储备空隙迅速减少，缓冲作用大大降低，容易引起继发性损伤[3]。

目前对于ACCS治疗方法的选择仍有争议，主要是哪些患者需要进行外科手术治疗。由于ACCS是一种不完全的脊髓损伤，病情多较轻，未完全丧失运动功能，产生与长期卧床相关的并发症的风险较低[4]，预后较好，部分患者甚至可自行恢复，故部分学者主张进行药物保守治疗，但是有研究报道ACCS患者接受保守治疗后早期恢复效果多令人满意，但随访结果表明部分患者的远期疗效较差，甚至出现神经功能恶化[2]。随着对ACCS损伤机理的研究的逐渐深入，积极的外科治疗越来越受到学者的重视，多数学者[1，5-7]均认为如果致伤力量较大，临床表现较严重，影像学检查提示颈髓明显受压迫或出现颈椎骨折脱位的患者应该进行积极的手术治疗，解除脊髓的压迫。特别是对于合并脊髓血肿的患者，由于血肿吸收困难，脊髓受压迫的时间较长，此时更应该进行手术减压，最大限度地为神经功能的恢复创造条件。对于具有手术适应证的ACCS患者，多数学者支持早期进行手术。脊髓损伤包括原发性损伤及继发性损伤[8]，对于ACCS而言，患者颈髓受压瞬间即可出现不可逆的原发性损伤，由于颈椎管是一个密闭的骨纤维性管道，损伤后的缓冲空隙已接近临界值，此时较小的暴力可进一步加大脊髓内部的压力，造成脊髓变性、坏死等继发性损伤，因此，对于此类患者应该及时进行手术减压，挽救脊髓神经组织，促进神经功能的恢复。但是早期手术同时可能引起神经功能、呼吸功能及血流动力学的恶化，不仅需要经验丰富的医生，还需要特殊器械[9]。随着医学技术的不断发展，围手术期的呼吸与消化系统的管理不断加强，早期手术相关的风险大大降低，早期减压已经成为一个常规的治疗选择。

对于ACCS患者伤后多久时间进行手术仍有一定的争议。Hakalo等[10]的研究表明急性脊髓损伤应在伤后8 h内进行手术治疗。La Rosa等[11]的Meta分析结果表明不全脊髓损伤早期手术(＜24 h)减压的神经功能改善率可达到89.7%，明显高于晚期手术(＞24 h)或非手术治疗者。但是Tewari等[12]的研究中对于既往存在颈椎管狭窄或颈椎退行性变的患者早期手术(＜24 h)的疗效与晚期手术(＞24 h)差异无统计学意义。Stevens等[13]研究结果同样提示伤后＜24 h手术的患者的疗效与超过24 h接受手术的患者比较差异无统计学意义。本研究回顾性分析了46例接受手术治疗的ACCS患者的临床资料，将伤后≤7 d手术患者归为早期组，其余归为晚期组，发现早期组患者术后半年、末次随访时的感觉功能恢复率达到69.5%、79.6%，明显高于晚期组的56.1%、68.6%(P＜0.001)；术后半年、末次随访时的运动功能恢复率达到68.9%、77.9%，明显高于晚期组的54.5%、63.8%(P＜0.001)。术后半年、末次随访时的感觉及运动功能的改善率均与伤后至接受手术的时间呈负相关(P＜0.001)。并且早期组及晚期组均无明显并发症，安全性均较高。因此，对于无手术禁忌证的患者，应该早期进行手术，手术时间越早，感觉及运动功能的恢复效果越好，疗效及安全性令人满意。

[1]靳宪辉,李 华,张庆胜,等.无骨折脱位型急性颈中央脊髓损伤综合征治疗策略[J].河北医药,2009,31(22):3087-3089.

[2]Yoshihara H,Yoneoka D.Trends in the treatment for traumatic central cord syndrome without bone injury in the United States from 2000 to 2009[J].J TraumaAcute Care Surg,2013,75(3):453-458.

[3]王平振,刘秉柱,邢 伟,等.神经节苷脂联合静脉滴注高氧液治疗急性中央型颈髓损伤综合征的临床研究[J].中国卫生产业, 2012,9(29):76-77.

[4]赵 莉,赵金彩,白九评,等.急性颈中央脊髓损伤综合征早期护理[J].河北医药,2009,31(2):235-236.

[5]张 寿.成人无骨折脱位型颈髓损伤的治疗现状和进展[J].海南医学,2010,21(24):1-4.

[6]叶 一,蒋国强,程黎明.颈中央脊髓损伤综合征手术时间点与疗效的相关性[J].中华创伤杂志,2014,30(4):320-323.

[7]Aarabi B,Hadley MN,Dhall SS,et al.Management of acute traumatic central cord syndrome(ATCCS)[J].Neurosurgery,2013,72 Suppl 2:195-204.

[8]曹中华,王金光.脊髓损伤治疗进展[J].海南医学,2012,23(6): 123-128.

[9]张志成,孙天胜.脊柱脊髓损伤临床治疗进展[J].华北国防医药, 2008,20(5):23-25.

[10]Hakalo J,Wronski J.Importance of early operative decompression of spinal cord after cervical spine injuries[J].Neurol Neurochir Pol, 2004,38(3):183-188.

[11]La Rosa G,Conti A,Cardali S,et al.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients?Appraisal of the literature using a meta-analytical approach[J].Spinal Cord,2004,42(9):503-512.

[12]Tewari MK,Gffii DS,Singb P,et al.Diagnosis and prognostication of adult spinal cord injury without radiographic abnormality using magnetic resonance imaging:analysis of 40 patients[J].Surg Neurol,2005,63:204-209.

[13]Stevens EA,Marsh R,Wilson TA,et al.A review of surgical intervention in the setting of traumatic central cord syndrome[J].The Spine Journal,2010,10:874-880.

Effect of operation time after injury on the therapeutic effect in the syndrome of acute central cervical spinal cord injury.

WANG Yong-jiang.Department of Spine Surgery,the Central Hospital of Ordas City,Ordas 017000,Inner Mongolia,CHINA

ObjectiveTo analyze the effect of operation time after injury on the therapeutic effect in the syndrome of acute central cervical spinal cord injury.MethodsForty-six patients with syndrome of acute central cervical spinal cord injury treated surgically from January 2008 to December 2012 were enrolled in the study,which were divided into the early group(≤7 days from injury,n=22)and the late group(＞7 days from injury,n=24)according to interval from injury to surgery.The sensory,motor function score and recovery rates of American Spinal Injury Association(ASIA)on admission,at postoperative half-year and at final follow-up were compared between two groups.The Pearson correlation coefficient was performed to analyze the relationship of operation time after injury with the recovery rates of ASIA sensory and motor function score.ResultsThe sensory and motor function score and recovery rates of ASIA at postoperative half-year and final follow-up were significantly higher in the early group than the late group(P＜0.05).At postoperative half-year and final follow-up,the recovery rate of ASIA sensory function score were negatively correlated with interval from injury to surgery(r=-0.782,r=-0.791,P＜0.001),and the recovery rate of ASIA motor function score were negatively correlated with interval from injury to surgery(r=-0.756,r=-0.768,P＜0.001).All patients had no serious complications,and there was no significant difference in the incidence of complications between two groups(P＞0.05).ConclusionThe therapeutic effect of the syndrome of acute central cervical spinal cord injury is negatively correlated with operation time after injury.The earlier the operation time is,the better the recovery of sensory and motor function will be.The therapeutic effect and safety are satisfying.

Cervical vertebrae;Spinal cord injuries;Operation time;Therapeutic effect

R442.8

A

1003—6350（2015）10—1431—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0511

2014-11-25)

王永江。E-mail：drwangyj@163.com