经口径路行鼻内镜下腺样体切除术78例疗效观察

袁勇，冯肖连，张中宝，刘伟清

(中山市小榄人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东中山528415)

经口径路行鼻内镜下腺样体切除术78例疗效观察

袁勇，冯肖连，张中宝，刘伟清

(中山市小榄人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东中山528415)

目的观察经口径路鼻内镜下腺样体切除术治疗腺样体肥大的临床效果。方法选择我院收治的156例腺样体肥大患儿为研究对象，采用随机、双盲法将156例患儿随机分为对照组和观察组各78例，对照组采用传统腺样体刮除术治疗，观察组采用经口径路行鼻内镜下腺样体切除术治疗。比较两组患者的治疗效果及随访过程中并发症发生情况。结果观察组治疗总有效率为98.7%，明显高于对照组的86.1%，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组的手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、并发症发生率与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论经口径路行鼻内镜下腺样体切除术治疗腺样体肥大临床效果佳，不良反应少，值得临床推广应用。

腺样体肥大；鼻内镜；腺样体切除；腺样体刮除术

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0662

腺样体即咽扁桃体或增殖体，解剖定位在鼻咽部顶部与咽后壁处，属淋巴组织[1]。腺样体肥大为腺样体炎症反复刺激诱发的病理性增生[2-3]，患者通常有鼻堵、张口呼吸等临床症状，夜间加重，治疗不及时可导致颌面部发育障碍，生长发育迟缓，呼吸暂停，听力损害等[4]。2009年1月至2012年12月我科收治的儿童腺样体肥大156例，分别应用鼻内镜技术行经口径路腺样体切除术治疗和传统腺样体刮除术治疗，现将其临床治疗效果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组156例腺样体肥大患儿中男性94例，女性62例；年龄4～11岁，平均6.72岁；病程3个月～6年。所有患儿均有睡眠打鼾、张口呼吸症状，部分患者伴有鼻塞、流涕、耳闭塞感、听力下降症状。术前完善专科检查，如鼻咽CT，声导抗，纯音测听(年幼不能配合者除外)，鼻内镜或电子鼻咽镜检查。临床诊断为单纯腺样体肥大者85例，腺样体+扁桃体肥大者71例。156例中患分泌性中耳炎者33例(39耳)。采用随机、双盲法将156例患儿随机分为对照组和观察组，对照组78例，观察组78例。两组性别、年龄、病情等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组患儿家属知情同意本次研究。

1.2 治疗方法对照组采用传统腺样体刮除术治疗，即气管内插管静脉复合麻醉下采用开放式手术将腺样体刮除。观察组采用经口径路行鼻内镜下腺样体切除术治疗，行气管内插管静脉复合麻醉，取患儿仰卧位，垫肩头后仰。常规消毒铺巾，用Davis开口器暴露口咽部。将70°鼻内镜(Storz公司生产)置入口腔，调整内镜的角度和位置，使腺样体、咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘、后鼻孔均可显示在监视器上。在内镜系统引导下，将弯头的电动吸引切割器(Xomed2000型)，经口咽部送入鼻咽腔，利用电动切割器和同步水吸引，将腺体组织切除。在切除前先确定咽鼓管圆枕等重要解剖标志，从腺样体两侧上缘开始切割，向中央靠拢，再切割腺样体下缘，并经口送入纱条压迫鼻咽部创面止血。确保创面无出血后结束手术。有分泌性中耳炎者，同时行耳内镜下鼓膜穿刺术，吸净积液；积液黏稠/呈胶冻者，用糜蛋白酶+地塞米松混合液冲洗鼓室，并行鼓室置管术。

1.3 观察指标比较两组患儿的治疗效果、手术情况以及随访中并发症发生情况。

1.4 疗效标准参考中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的《变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》判定治疗效果[5]，即：经治疗后患儿临床症状消失，鼻内镜检查鼻孔通畅，鼻咽腔宽大，未见鼻腔粘连及后鼻孔狭窄出现，咽鼓管圆枕周围未见腺体残留为显效；经治疗后，患儿仍有打鼾症状，但呼吸睡眠暂停消失；分泌型中耳炎症状显著好转，鼻内镜检查鼻咽部有残留腺样体，后鼻孔通畅为有效；经治疗后，患儿临床症状、体征未见明显改善或逐渐加重，鼻内镜检查腺样体仍有增生肥大堵塞后鼻孔，鼻腔气流不畅为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，总有效率的比较以百分数表示，采用χ2检验；手术情况等计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的治疗效果比较观察组治疗总有效率为98.7%，明显高于对照组的82.1%，差异有统计学意义(χ2=11.168，P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患儿的手术情况比较观察组手术操作时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后疼痛评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患儿的治疗效果比较(例)

表2 两组患儿的手术情况比较(±s)

表2 两组患儿的手术情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值手术时间(min) 35.4±5.1 58.9±5.3 4.186＜0.05术中出血量(ml) 10.2±3.8 40.9±4.5 6.249＜0.05术后疼痛评分(分) 1.3±0.3 3.5±1.2 2.315＜0.05

2.3 两组患儿随访中并发症发生情况比较两组患儿均获得随访，随访时间3～6个月。两组患儿均未再次出现睡眠打鼾和张口呼吸。鼻咽部黏膜光滑、无粘连，咽鼓管咽口未见损伤及粘连，未见腺样体残留。并发鼻窦炎的患儿鼻塞、流涕症状基本消失。33例并发分泌性中耳炎的患儿，经治疗后耳闭塞感消失，查体见咽鼓管咽口开放良好，置管者拔管后鼓膜均愈合。声导抗鼓室曲线呈“A”型曲线(35耳)或“As”型曲线(4耳)。观察组随访过程中出现鼻炎狭窄1例，腺体复发2例，并发症发生率为3.8%。对照组随访过程中出现鼻炎狭窄3例，腺体复发5例，饮水反流4例，并发症发生率为15.4%。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.862，P＜0.05)。

3 讨论

腺样体为咽淋巴环的组成部分，于胚胎第4个月开始出现，6～7岁时体积达峰值，12岁以后开始萎缩、退化，15岁后达成人状态。长期、反复炎症刺激腺样体，导致腺样体肥大，长期的腺样体肥大可使患儿血压增高、缺氧、发育迟缓[6]，甚至发生阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。本病以慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎最为常见[7-10]，病变主要表现为下呼吸道耳鸣、听力减退、鼻塞、流鼻涕、阵发性咳嗽等局部症状，以及慢性中毒、反射性神经症状等全身症状，严重影响患儿的日常生活。

腺样体肥大传统采用的刮除术完全凭术者的经验操作，易误伤腺样体或邻近结构，不利于患者康复。随着鼻内镜技术在耳鼻咽喉科广泛应用，有学者采用鼻内窥镜腺样体切除术，但患儿鼻腔狭窄，术中常需反复多次插入鼻内镜，易造成鼻黏膜的损伤，引起鼻出血、术后鼻塞，甚至形成鼻腔粘连。且鼻内镜镜头易被鼻腔分泌物和术中的出血覆盖，需反复擦拭镜头，从而延长了手术时间，增加了术中出血量[11-12]。采用经口径路鼻内镜下腺样体切除术则完全避免了上述缺点，以细导尿管向上提起软腭后，可充分暴露鼻咽腔完全显露腺样体，并形成足够的空间，很方便的完成手术操作。鼻内镜不必通过鼻腔，避免了鼻黏膜损伤的发生。70°鼻内镜镜头在距离手术创面较远的位置即可充分的暴露鼻咽，镜头不易被污染，使术者能持续的完成手术操作，从而缩短了手术时间，减少了术中出血量。

本组研究中比较了鼻内镜下腺样体切除术与传统刮除术在腺样体肥大中的治疗效果，结果显示观察组治疗总有效率达98.7%，明显高于对照组的82.1%，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组手术时间、术中出血量和术后疼痛评分明显少于对照组，提示观察组手术方式对患者创伤更小，术中患者痛苦更小，术式更安全可靠。观察组术后并发症发生率也明显低于对照组，进一步验证了观察组术式的安全性强及对患者创伤小的特点。

本组研究主要从临床症状、体征改善情况及手术情况等方面比较了两种术式的差异，下一步研究需着手从导致差异的原因着手研究其可能的作用机制，为临床选择合适的手术方式提供理论支持。

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1003—6350（2015）12—1846—02

2014-12-15)

袁勇。E-mail：yonglong415@126.com