经皮肝穿刺胆管造瘘联合气压弹道碎石诱发胆囊结石一例

王 云，陈家诚，陈小菁，王媛媛，邢贻雷，周开伦，李灼日

(海南省人民医院胆胰外科1、血管外科2、肝胆微创外科3，海南 海口 570311)

经皮肝穿刺胆管造瘘联合气压弹道碎石诱发胆囊结石一例

王 云1*，陈家诚1*，陈小菁2，王媛媛1，邢贻雷1，周开伦3，李灼日3

(海南省人民医院胆胰外科1、血管外科2、肝胆微创外科3，海南 海口 570311)

经皮肝胆道造瘘；气压弹道碎石；肝胆管结石

肝内胆道结石是临床中常见的多发病，据统计，肝内胆管结石手术后残留率有20%～40%[1]，此外还有一定比例的复发率。二次手术率的可能性极高，传统的胆总管切开取石或者切肝治疗肝内胆管结石创伤大，并发症机会多，且短期不能重复手术，给患者带来极大的负面影响。经皮肝胆道造瘘(Percutaneous hepatocholangiostomy，PCH)硬质胆道镜联合气压弹道碎石治疗复杂的肝内胆管结石，取得创伤小、术后恢复快的效果，但术后可能会出现并发症。本文报道经皮肝胆道造瘘碎石取石术后诱发胆囊新发结石一例，为临床工作提供参考。

1 病例简介

患者，男，48岁，因“反复右上腹痛24年余，加重5 d”于2014年5月16日入院，入院时巩膜有轻度黄疸，无畏寒发热，既往40余年前曾因外伤小肠破裂接受过小肠部分切除并一期吻合手术史。完善检查，术前糖链抗原19～9 307.90 U/ml、糖链抗原242 125.41 U/ml，血清白蛋白33.6 g/L、总胆红素49.73 μmol/L、直接胆红素36.89 μmol/L、谷丙转氨酶134.4 U/L、谷草转氨酶129.8 U/L；血白细胞9.38 10E9/L、血红蛋白124 g/L，凝血酶原时间12.6 s。CT(图1和图2)提示肝内外胆管扩张，见多发大小不等结节状及铸型结石影，胆总管下段腔内见一结石影，直径约1.0 cm，胆囊增大，壁稍厚，未见结石影。术前诊断：(1)肝内胆管结石伴胆管炎；(2)胆总管结石伴胆管炎；(3)梗阻性黄疸；(4)小肠部分切除术后状态。患者及家属经了解病情后同意接受手术，手术目的是切除去除结石病灶、解除狭窄梗阻、通畅引流、辅助治疗胆道感染。遂于左、右肝内胆管各行1次经皮肝穿刺胆管置管引流术(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，1周后行经皮肝胆管造瘘、硬质胆道镜联合气压弹道碎石取石术，术中对肝内胆管结石进行碎石后取出大量棕黄色小结石。术后第1天肛门恢复排气，进半流饮食，术后疼痛感觉轻，未接受镇痛针肌注处理，术后第3天复查CT发现肝内胆管结石明显减少，但尾状叶(图3)和左肝外侧叶仍分别有少许结石残留，而原先无结石的胆囊新出现结石(图4)。

图1 术前肝脏CT平扫

图2 术前肝脏CT平扫

图3 术后肝脏CT平扫

图4 术后肝脏CT平扫

2 讨论

结合患者病史及术前肝脏CT平扫片所示胆道特点，我们认为患者之所以术后出现胆囊新发结石，与以下因素有关：①结石形成时间久，患者从发现结石到手术时间有24年，过长时间的胆道结石，造成胆道系统易发生感染、炎症刺激，胆道的收缩功能尤其是胆囊管的收缩功能受损，导致防止结石逆流入胆囊腔的天然屏障受损；②解剖变化，胆总管与胆囊汇合口处以下结石形成、梗阻胆管并造成以上胆系明显扩张；③术中碎石时导致结石变小后掉入胆总管，同时进行高压灌注盐水冲洗创面并吸取结石时，造成胆总管外加压力，且胆总管下端原先就有结石堵塞基础，导致掉入胆总管的部分小结石在没有来得及取出时就逆流入胆囊腔。

经皮肝胆管造瘘联合术中碎石术(气压弹道碎石、超声碎石或者钬激光碎石)治疗复杂的肝内胆管结石已经成为肝内胆管结石病的一个重要手段，且具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、术后肠道功能恢复快，费用少等优势。国内刘衍民等[2]在开始开展此术式时先在超声引导下经皮肝穿刺胆道造瘘，用一周左右时间逐渐扩张瘘道至16F或者18F后，再行经瘘管碎石取石术，经过数年时间的摸索，目前已经可以手术中建立瘘道并同时进行碎石取石治疗[2-3]。本例患者由于结石较大且多，预计术中碎石取石时间较长，且为新开展手术，我们从建立胆道瘘管到术中碎石取石，间隔了1周时间。之后开展的此类手术，从建立瘘道到手术，最短的仅有一个晚上。

关于术中碎石取石，笔者往往根据患者的病情，选择以上3种碎石手段中的一种或组合使用。有时结石所在的胆道分支较小、较远或者进入角度较小，硬性胆道镜拐弯特别利害，难以进镜时，纤维胆道镜不失为一种重要的补充。

[1]陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013: 459.

[2]刘衍民,曾可伟,孙北望,等.经皮肝胆道造瘘治疗复发性肝胆管结石[J].中国医师进修杂志,2006,29(9):12-13.

[3]时 鑫,刘衍民,文辉清,等.经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3(5): 393-395.

R657.4+2

D

1003—6350（2015）10—1543—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0551

2014-10-18)

海南省人民医院国家临床重点建设专科项目

*同等贡献作者

李灼日。E-mail：lizhuori0898@126.com