小儿短小手术无插管舒芬太尼复合丙泊酚麻醉最佳剂量研究

李岳振，王文军，洪立群

（海南农垦那大医院麻醉科，海南 儋州 571700）

小儿短小手术无插管舒芬太尼复合丙泊酚麻醉最佳剂量研究

李岳振，王文军，洪立群

（海南农垦那大医院麻醉科，海南 儋州 571700）

目的 探讨小儿短小手术无气管插管丙泊酚和舒芬太尼复合麻醉的舒芬太尼最佳剂量。方法择期全麻手术患者160例，ASA评分Ⅰ或Ⅱ级，年龄2～9岁，手术时间小于1 h。按舒芬太尼剂量不同随机的分为四个剂量组(n=40)：S1组、S2组、S3组和S4组，舒芬太尼静脉注射剂量分别为0.1 μg/kg、0.2 μg/kg、0.3 μg/kg和0.4 μg/kg。静注氯胺酮1 mg/kg，患者入睡后进手术室，静注各组舒芬太尼剂量的一半剂量，静注丙泊酚2 mg/kg，然后丙泊酚8 mg·kg-1·h-1连续输注，在切皮前4 min静注各组一半剂量的舒芬太尼。如切皮后患者肢体活动，静注氯胺酮1 mg/kg。记录肢体活动、追加氯胺酮、呼吸抑制、心动过缓、心动过速、恶心呕吐例数和苏醒时间。结果S1组、S2组、S3组和S4组随着剂量的增加，体动反应明显减少(P＜0.05)，而追加氯胺酮的例数明显减少(P＜0.05)；S4组呼吸抑制明显增多(P＜0.05)，S4组心动过缓明显增多(P＜0.05)，S3组和S4组心动过速明显减少(P＜0.05)，S3组和S4组恶心呕吐明显减少(P＜0.05)，S2组和S3组苏醒时间明显缩短(P＜0.05)。结论小儿短小手术无插管丙泊酚舒芬太尼复合麻醉，舒芬太尼的最佳剂量为0.2～0.3 μg/kg。该剂量能有效抑制手术刺激的体动反应、呼吸抑制少、苏醒快，而心动过速、心动过缓和恶心呕吐并发症少。

小儿；麻醉；丙泊酚；舒芬太尼

许多小孩的手术时间短、手术刺激小、术中出血量少。无插管的静脉复合麻醉就能满足小孩短小手术的要求，其麻醉深度除了药物诱导无意识状态外，还要满足患者无肢体活动，因此麻醉往往是镇静催眠药与镇痛药(氯胺酮或阿片类药物)复合。舒芬太尼是新的阿片类药物，有很强的镇痛作用，常作为麻醉中镇痛药物进行复合麻醉。舒芬太尼复合丙泊酚麻醉复合是小儿麻醉常用的麻醉方法，与芬太尼复合丙泊酚麻醉比较更适合于小儿麻醉[1-3]。而舒芬太尼在无气管插管下，小儿患者静脉复合丙泊酚麻醉的最佳剂量鲜有文献报道。本研究旨在探讨在无气管插管下小儿短小手术丙泊酚和舒芬太尼复合麻醉的舒芬太尼的最佳剂量，为临床提供剂量依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2014年5月我院择期小儿手术患者160例，ASA评分Ⅰ或Ⅱ级，年龄2～9岁，仰卧位手术。有病态肥胖、误吸高风险、腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术和五官科手术除外；手术时间预见超过1 h者除外。按舒芬太尼剂量不同随机的分为四个剂量组(n=40)：S1组、S2组、S3组和S4组，舒芬太尼静脉注射剂量分别为0.1 μg/kg、0.2 μg/kg、0.3 μg/kg和0.4 μg/kg。

1.2 麻醉方法 所有患者术前无麻醉用药。术前禁食8 h，禁饮4 h。在病房建立静脉通道，连接小儿糖盐输注。在手术室门口静注氯胺酮1 mg/kg，患者入睡后由护士和麻醉科医师送进手术室，连接监护仪监测血压、心电图和指脉搏血氧饱和度(SpO2)；肩部垫高头后仰体位；面罩吸氧，氧流量5 L/min。静注各组舒芬太尼剂量的一半剂量，静注丙泊酚2 mg/kg，然后丙泊酚8 mg·kg-1·h-1连续输注，在切皮前4 min静注各组一半剂量的舒芬太尼；如切皮后患者肢体活动，静注氯胺酮1 mg/kg，5 min后无效重复上述氯胺酮剂量静注。术后结束前10 min丙泊酚输注剂量减为4 mg·kg-1·h-1。手术结束后停止丙泊酚输注。术后送麻醉恢复室吸氧监护，清醒后送回病房。麻醉中如果患者呼吸停止或SpO2＜94%，手控辅助呼吸或控制呼吸。心动过缓用阿托品0.01 mg/kg静注。

1.3 观察指标 记录手术中肢体活动例数、追加氯胺酮剂量、呼吸抑制(SpO2＜94%)例数、心动过缓和心动过速例数、苏醒时间(停用丙泊酚到患者睁眼)、恶心呕吐例数。

1.4 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics19进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，单因素方差分析SLD检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患儿的一般资料比较 各组患儿的性别、年龄、体重和手术时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 四组患儿的一般情况比较(±s，n=40)

表1 四组患儿的一般情况比较(±s，n=40)

S1组S2组S3组S4组31/9 30/10 32/8 31/9 6.5±1.7 6.3±1.5 6.2±1.7 6.5±1.6 25±4 24±5 24±5 26±6 35±15 37±16 34±16 36±14

2.2 各组观察指标比较 术中肢体活动：与S1组比较，S2组、S3组和S4组术中肢体活动明显减少(P＜0.05)，S3组和S4组比S2组明显减少(P＜0.05)；术中呼吸抑制：与S1组比较，S4组呼吸抑制明显增多(P＜0.05)；追加氯胺酮例数：与S1组比较，S2组、S3组和S4组追加氯胺酮的例数明显减少(P＜0.05)，S4组比S2组减少(P＜0.05)；术中心动过缓：S4组比SI组、S2组和S3组心动过缓明显增多(P＜0.05)；术中心动过速：与S1组比较，S3组和S4组心动过速明显减少(P＜0.05)，S4组比S2组明显减少(P＜0.05)；恶心呕吐：与SI组比较，S3组和S4组恶心呕吐明显减少(P＜0.05)。详见表2。S1组、S2组、S3组和S4组苏醒时间分别为(18.6±3.6)min、(14.8±3.4)min、(12.9±3.0)min和(18.5±3.0)min；S2组、S3组与S1组、S4组比较，S3组和S2组苏醒时间明显缩短(P＜0.05)。

表2 四组患儿的观察指标比较[例（%）]

3 讨论

全身麻醉首先是患者意识消失、术后不能回忆麻醉和手术中的事件；其次是抑制麻醉、手术刺激的反射反应。前者常用麻醉镇静/催眠药来完成，而后者常用阿片类药来阻断这些有害刺激的反射。小儿短小手术，手术时间短，手术刺激小，对肌肉松弛要求不高，如选择气管插管下麻醉，麻醉用药量过多，麻醉恢复时间长，不是麻醉的最佳选择。小儿短小手术麻醉常无插管下复合麻醉来完成，丙泊酚复合阿片类药物是麻醉最常用的方法[3]。丙泊酚烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体-氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。2.5 mg/kg静脉注射时，起效时间为30～60 s，维持时间约10 min，苏醒迅速。因此本研究在静注丙泊酚2 mg/kg，然后8 mg·kg-1·h-1连续输注保证小儿镇静催眠深度。

丙泊酚有很好的镇静催眠作用，但难以抑制手术刺激的反应[4]。阿片类药物能有效的抑制手术刺激的各种反应[5]，但在小儿无插管静脉复合麻醉时，阿片类药物必须消除小儿手术刺激的体动反应，而不能过度的抑制呼吸引起小儿的缺氧。因此，丙泊酚复合阿片类药物麻醉下，阿片类药物的剂量应该控制在有效消除手术刺激的体动反应到没有呼吸严重抑制造成患者缺氧之间。这剂量的选择是本研究的目的。

舒芬太尼是新一代的芬太尼衍生物，起效时间、持续时间和苏醒时间均短于芬太尼，反复用药很少出现蓄积作用；镇痛强度最强，是芬太尼的5～13倍，镇痛作用更持久，镇痛作用时间比芬太尼长2倍，与吗啡接近；呼吸抑制效应较芬太尼者弱；血液动力学稳定性更好；恶心、呕吐等不良反应少；毒性作用低和安全范围广。

丙泊酚与舒芬太尼的药理特性，理论上作为小儿短小手术非插管麻醉应该的最佳的静脉麻醉复合之一。本研究结果显示：S1组、S2组、S3组和S4组随着剂量的增加，体动反应明显减少(P＜0.05)，而追加氯胺酮的例数明显减少(P＜0.05)，但S4组呼吸抑制明显增多(P＜0.05)，S4组心动过缓明显增多(P＜0.05)，S3组和S4组心动过速明显减少(P＜0.05)，S3组和S4组恶心呕吐明显减少(P＜0.05)，S2组和S3组苏醒时间明显缩短(P＜0.05)。说明S1组不能有效地抑制体动反应，需要追加氯胺酮来抑制其体动反应，但过多的追加氯胺酮造成苏醒时间明显延长、心动过速和恶心呕吐增多。S4组虽然能有效抑制手术刺激的体动反应，但苏醒时间明显延长、呼吸抑制和心动过速增多，说明麻醉过深。S2组和S3能有效抑制手术刺激的体动反应、呼吸抑制少、苏醒快，而心动过速、心动过缓和恶心呕吐并发症少。

综上所述，小儿短小手术无插管舒芬太尼丙泊酚复合麻醉，舒芬太尼的最佳剂量为0.2～0.3 μg/kg，该剂量能有效抑制手术刺激的体动反应、呼吸抑制少、苏醒快，而心动过速、心动过缓和恶心呕吐并发症少。

[1]王 卡,田国刚,田 毅,等.舒芬太尼复合静脉麻醉在小儿泌尿外科手术中的应用[J].海南医学,2013,24(17):2541-2542.

[2]马 丽,贾有海.小剂量舒芬太尼复合丙泊酚对小儿喉罩插入条件及心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(4): 339-341.

[3]丁光义.异丙酚复合舒芬太尼在小儿短小手术中的应用[J].医学信息,2014,(27):491-491.

[4]Stuart PC,Stott SM,Millar A,et al.Cp50 of propofol with and without nitrous oxide 67%[J].Br JAnaesth,2000,84(5):638-639.

[5]Hendrickx JFA,Eger II EI,Sonner JM,et al.Is synergy the rule? A review of anesthetic interactions producing hypnosis and immobility[J].AnesthAnalg,2008,107(2):494-506.

Optimal dose of sufentanil in propofol-sufentanil anesthesia without intubation for minor pediatric surgery.

LI Yue-zhen,WANG Wen-jun,HONG Li-qun.
Department of Anesthesiology,Hainan Nongken Nada Hospital,Danzhou 571700,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the optimal dose of sufentanil in propofol-sufentanil anesthesia without intubation for minor pediatric surgery.MethodsOne hundred and sixty patients(ASAⅠorⅡ,aged 2 to 9 years old)scheduled for general anesthesia for elective surgery were enrolled.The surgery duration was less than one hour. The patients were divided into four dose groups(n=40)by different doses of sufentanil:group S1,group S2,group S3 and group S4,which applied intravenously sufentanil at doses of 0.1 μg/kg,0.2 μg/kg,0.3 μg/kg and 0.4 μg/kg,respectively,as well as ketamine 1 mg/kg.Patients were transferred into the operating room after sleep.Then they received intravenously half doses of sufentanil in each group and propofol 2 mg/kg,followed by continuous infusion of propofol 8 mg·kg-1·h-1.4 min before incision,the remaining half dose of the sufentanil was injected intravenously in each group.If there were physical activities after incision,1 mg/kg ketamine was applied intravenously.The physical activity,additional ketamine,respiratory depression,bradycardia,tachycardia,cases of nausea and vomiting,as well as recovery time,were recorded.ResultsIn group S1,group S2,group S3 and groups S4,with the increasing of the dose of sufentanil,body movement responses were significantly reduced(P＜0.05)and the number of additional cases of ketamine significantly reduced(P＜0.05).Respiratory depression and bradycardia in group S4 were significantly increased(P＜0.05).Tachycardia,nausea and vomiting in group S3 and group S4 was significantly reduced(P＜0.05), and recovery time in group S2 and group S3 was significantly shorter(P＜0.05).ConclusionIn propofol-sufentanil anesthesia without intubation for minor pediatric surgery,the optimal dose of sufentanil is 0.2～0.3 μg/kg,which can effectively inhibit movement in response to surgical stimulation and result in less respiratory depression,rapid recovery, fewer complications including tachycardia,bradycardia,and nausea and vomiting.

Children;Anesthesia;Propofol;Sufentanil

R726.1

A

1003—6350（2015）06—0880—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0314

2014-06-09)

李岳振。E-mail：1222cy@163.com