踇长屈肌腱转位联合挤压螺钉固定修复陈旧闭合性跟腱断裂

唐志斌，李春，邓焱，陈志伟

（1.南华大学附属第一医院 骨科，湖南 衡阳421001；2.娄底市中心医院 骨科，湖南 娄底417118）

跟腱损伤为运动医学常见病，闭合性跟腱断裂有时症状不明显，不容易被病人自身注意，常延误诊治，就诊时常发展为陈旧性跟腱断裂。2008年1月-2012年5月，我科收治12例陈旧性跟腱断裂，采用踇长屈肌腱转位挤压钉固定修复治疗，均获得较好疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

自2008年1月-2012年5月收治连续性的12例患者，入院时诉跖屈力减弱，跛行步态。体查见小腿三头肌萎缩，损伤处可见凹陷，触及跟腱连续性中断，Thompson试验阳性10例、可疑2例。按美国矫形外科足部与踝关节学会（AOFAS）评分标准，踝关节功能评分为（66.42±6.37）所有病人均行跟腱MRI检查，确诊为跟腱断裂。纳入标准：跟腱断裂4～6周后，KUWADA III型和（或）跟腱止点及止点上方3.0 cm以内断裂。排除标准：急性或亚急性跟腱断裂，经清创后跟腱两断端缺损<3.0 cm，可直接断端缝合或跟腱两断端缺损>6.0 cm。

本组患者12例，男8例，女4例。年龄24～60岁，平均31.1岁。左侧7例，右侧5例；有库欣综合征病史1例，有糖尿病史2例。致伤原因：7例为运动损伤；自发性跟腱断裂5例，其中，有明确慢性跟腱炎症状，行类固醇封闭后跟腱断裂4例，均为闭合性断裂；其中首诊在外院误诊3例。损伤至手术时间：8～48周，平均23.6周。术中探查发现在跟腱止点及止点上方3.0 cm以内断裂5例；跟腱止点上方3.0 cm以外断裂7例，缺损3.0～6.0 cm，平均4.9 cm。

1.2 手术方法

腰硬联合麻醉下、俯卧位，大腿根部上止血带。常规消毒铺巾，切口起自跟腱止点内侧至小腿中部。显露断裂部位跟腱，彻底清除断端间瘢痕增生组织，屈膝和屈踝，测量记录缺损段长度，再显露踇长屈肌腱，用力牵拉该肌腱，深处切断足够长度转位肌腱。2号不可吸收爱惜邦缝线编织切断的肌腱远端约3.0 cm。取直径2.0mm克氏针为导针，于跟腱止点前缘正中处平行于跟腱方向向跟骨置入导针，取直径4.5 mm的空心钻钻取骨隧道。将编织好的肌腱穿入骨隧道，踝关节功能位拉紧肌腱缝线，取挤压钉由隧道内口置入，将跟腱断端缝合于转位肌腱上。术毕，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖伤口，屈膝和屈踝均30°位长腿背侧石膏外固定。典型病例：男，59岁，右侧跟腱陈旧性闭合性断裂。见附图。

1.3 术后处理

附图 典型病例

下肢长腿石膏固定于前侧膝关节屈曲30°，踝关节跖屈30°位。术后鼓励患者活动跖趾、趾间关节、主动进行股四头肌及小腿三头肌等长收缩锻炼；同时进行局部物理治疗。术后3周拆线，更换小腿跖屈管型石膏固定。6周后拆除石膏。7周后着高跟鞋下地行走，并逐渐将后跟降低，至9周可以穿平跟鞋行走，同时练习踝的伸屈活动。12周进行适量运动。24周后逐渐恢复运动量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2 结果

本组术后患者均获随访，随访时间12～49个月，平均随访20.4个月，患者住院时间18～24 d，平均20.6 d。术后切口均Ⅰ期愈合，随访期内无跟腱再发断裂、深部切口感染、皮肤坏死及周围神经损伤等并发症发生。按Arner-Lindholm疗效评定标准[1]，本组病例：优8例（66.7%），良4例（33.3%），优良率100%。按AOFAS评分标准[2]踝关节功能评分为（88.33±2.99）。均较术前显著提高，比较差异有统计学意义（t=10.780，P=0.000）。

3 讨论

尽管临床上通过病史、体查及磁共振等检查鉴别诊断跟腱损伤，但仍有10.0%～20.0%的急性跟腱损伤在初次就诊中漏诊[3]。急性跟腱断裂常因漏诊、误诊或其他原因不能得到及时、恰当治疗，4～6周后发展成为陈旧性跟腱损伤，引起足踝功能障碍，此时大多需手术治疗[4]。跟腱断裂后，瘢痕组织增生填充断端使跟腱延长，患者行走时足跟推进力减弱，导致患肢跑步、提踵、上下楼等日常活动受到影响。因此，对于陈旧性跟腱断裂患者应积极进行手术治疗，恢复跟腱及踝关节功能。

3.1 陈旧闭合性跟腱断裂病因分析

运动损伤是跟腱断裂的常见病因。胫后动脉的跟腱支及内侧支、腓肠肌内血管的肌支、腓动脉的跟腱支及外侧支和跟腱两旁节段性横支互相交织构成了跟腱血管网。跟腱断裂的原因之一为血管供血不足，使跟腱缺血、缺氧和营养不良，跟腱组织逐渐发生变性，再在外力的作用下，跟腱发生断裂。该组病例中有4例有明确慢性跟腱炎症状，行类固醇封闭后跟腱断裂。而慢性腱周炎是导致跟腱血供不足的原因之一，尤其在运动员中，慢性腱周炎是常见的运动性疾患。跟腱周围组织的慢性炎症长期存在，产生的炎性物质使细小的血管分支逐渐出现管腔变窄，变性甚至堵塞，从而影响跟腱的血供，造成跟腱变性。该组患者中4例明确有类固醇封闭治疗病史，1例患者有库欣综合征病史。患者反复行类固醇类激素封闭治疗后或有内科疾病使跟腱局部类固醇类激素水平升高，其抑制毛细血管和纤维母细胞增生，影响组织的修复和愈合，从而促进跟腱变性，使跟腱在外力的作用下更易于断裂[5]。慢性跟腱损伤与各种慢性代谢性疾病密切相关，如糖尿病、甲状腺功能亢进、系统系红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾衰及血透、痛风和肥胖等[6]。该组病例中2例有糖尿病史，考虑可能在并发跟腱血管病变致跟腱变性基础上，在运动等外力作用下跟腱断裂。药物因素亦促使跟腱变性损伤及影响术后跟腱的愈合，包括类固醇类激素及氟喹诺酮类药物。跟腱慢性损伤的具体病因有多种。致病相关因素可能包括跟腱血管增生、小腿三头肌功能失调、年龄、性别、体重、所处海拔、足内翻及外翻畸形和踝关节外侧不稳[7]。运动时跟腱过度负荷、反复的外力作用造成的微小创伤而未能快速或完全愈合可能是引起跟腱退变的主要原因。跟腱变性的病理变化包括断裂部位瘢痕组织形成、微小的损伤病灶、组织细胞坏死、钙化、跟腱部分断裂或急性断裂。跟腱损伤症状持续6周以上常发展成为陈旧性跟腱损伤[8]。总之，对急性跟腱损伤后或慢性跟腱炎反复局部使用糖皮质激素的患者，保守治疗极可能会使跟腱组织出现不愈合，从而发展为陈旧性跟腱断裂。因此，对急性闭合性跟腱断裂的患者，有反复多次局部注射糖皮质激素的患者应该明确诊断，尽早手术治疗。另外，当诊断治疗跟腱断裂时，医生应该考虑患者是否有其他代谢性内科疾病。在术前评估、术后手术治疗跟腱断裂及术后康复治疗的同时治疗内科代谢性疾病。在术前及术后康复中应避免使用类固醇类激素及氟喹诺酮类药物。

3.2 踇长屈肌腱转位修复陈旧闭合性跟腱断裂的优势

对于慢性陈旧性跟腱断裂行断裂肌腱加强术能恢复断裂跟腱的功能及防止跟腱进一步退变。跟腱周围组织血供及完整性影响跟腱的愈合。踇长屈肌腱解剖部位与跟腱相近，用其转位修复加强断裂的跟腱是一种合理的选择。踇长屈肌腱为胫骨后方的第二大跖屈肌腱，其轴向牵拉作用类似于跟腱。踇长屈肌腱与小腿三头肌复合体共同维持踝关节肌肉肌力之间的平衡[9]。术中踇长屈肌腱的获取有两种技术，包括单切口技术和双切口技术。WILCOX等[10]报道20例病人使用踇长屈肌腱转位修复或增强技术手术治疗慢性跟腱断裂患者，随访结果没有跟腱再次断裂、慢性跟腱炎等并发症发生，其认为是一种合理的手术方式。MARTIN等[11]用踇长屈肌腱转位治疗慢性跟腱断裂，术中先将损伤的跟腱及瘢痕组织部分完全切除，再取踇长屈肌腱转位，结果95.5%的患者疼痛症状缓解，86.4%的患者对手术效果满意；虽然与对侧相比踝关节跖屈力量减少了30.0%，但并没有影响到患肢踝关节的功能且能明显缓解疼痛症状。DEN HARTOG等[12]报道踇长屈肌腱转位联合带线锚钉固定技术修复重建断裂的跟腱远端获取肌腱，术后随访35个月，效果满意，肌腱转位后没有明显的功能缺陷和畸形，大踇趾的功能并没影响。WILCOX等[13]报道踇长屈肌腱转位后与对侧相比踝关节跖屈力量丢失7.0%。HANSEN等[14]报道用跟腱后内侧入路技术转位踇长屈肌腱重建跟腱，保留了大踇趾的趾屈力量。踇长屈肌腱位于跟腱前方，用其转位修复加强断裂的跟腱其与修复的跟腱一起轴向牵拉恢复踝关节的屈曲功能。因此，踇长屈肌腱的生物力学特性与跟腱相似，转位后的踇长屈肌腱与跟腱的力线角度相同，且对踝关节肌力平衡的影响较小；与异体材料修复断裂的跟腱相比，无免疫排异反应。踇长屈肌腱肌力仅次于跟腱，转位的踇长屈肌腱能为断裂、退变的肌腱提供良好的血运，且其术中在和趾长屈肌腱吻合前离断，因此屈踇趾仍有力，对踇趾功能影响小。不像其他修复技术可能在跟腱后方修复部位术后遗留膨大的增粗的跟腱，对术后穿鞋等日常生活可能会有一定影响。术中依转位肌腱直径的大小选择界面螺钉的直径，选的界面螺钉直径与转位肌腱或跟骨隧道大小相近，能使转位肌腱固定更牢固，早期肌腱骨愈合。而且界面螺钉选择的长度尽可能长，固定的力量就越强大[15]。

综上所述，踇长屈肌腱转位联合界面螺钉固定修复陈旧性跟腱断裂，是一种很合理的手术治疗方式，手术操作简单，与其他修复技术相比能缩短手术时间，术后能明显缓解患者疼痛，恢复跟腱功能。但本组病例样本量较小，随访时间较短，远期效果有待进一步观察。

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