踝关节融合术治疗踝创伤性关节炎的短期疗效观察

张博，王志为，任世祥，温亮，林源

（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100020）

关节融合术是治疗关节严重损伤的常用手段，它可以减轻疼痛、终止病变并提供关节稳定[1]。数十年来，踝关节融合的方法在不断的改善，目前已有数十种术式应用于临床，而使用交锁髓内钉经跟、距、胫骨植骨融合这一手术方式正在逐渐被临床医师所接受。近年来，我院对严重踝关节创伤性关节炎的病例采用倒打胫骨髓内钉固定胫距关节及距下关节的手术方法，取得了较好的临床效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料

2009年9月-2013年1月朝阳医院骨科收治踝关节创伤性关节炎病例共21例，纳入标准：①临床表现有踝关节慢性损伤史，或踝关节明显外伤史，踝关节肿胀疼痛，主动被动活动受限，无法满足日常生活步行的需要，关节无僵直，且经过口服止痛药物、制动及理疗等保守治疗6个月效果不明显者；②X射线检查可见关节间隙变窄，软骨下骨关节面硬化坏死，关节边缘不平滑，有骨赘形成，晚期可见关节面不整，关节变形（见图1）。其中，男15例，女6例，年龄32～65岁，平均49.8岁；12例为踝关节反复扭伤后长期保守治疗出现的踝关节退变，9例为踝关节严重骨折术后病变；均为单侧，右12例、左9例。

图1 术前正侧位X-Ray片

1.2 手术方法

采用联合或全身麻醉，患者平卧位，上止血带，常规消毒铺巾。取踝关节外侧弧形切口，近端起自踝上约10 cm处，向远端延至跟骰关节处，逐层切开皮肤皮下组织，暴露腓骨远端，外踝近端约7 cm处行外踝截骨并将其向下反转，切断距腓韧带以及跟腓韧带，游离并切除外踝，显露胫距及距下关节面。微型电锯切除胫距关节及距下关节软骨，内翻胫距关节显露内踝关节间隙，凿除内踝距骨关节面及距下关节面的关节软骨及软骨下骨板。对于距骨坏死导致塌陷变形的病例，可以采取同种加异体骨粒打压植骨的方式填充塌陷造成的缺损[2]；对于个别距骨缺损较大的病例可以取同侧髂骨，根据缺损大小修成块状，行结构植骨并用螺钉临时固定。矢状面上，自第2足趾至足跟底中心划一直线，冠状面上，胫骨髓腔中心至内踝尖的连线延长到足跟底中心画一直线，两线于足跟底中心的交点为髓内钉的进钉点[3]。保持髌骨正对上方、踝关节背伸0°、外翻10°、外旋10°的位置下，于足跟底进钉点打入28.0 cm长、直径8.5mm的弯型交锁髓内钉。用力向近端方向推挤髓内钉，使胫距及距下关节面的骨质接触密切，经过外瞄准器向跟骨和距骨旋入锁钉各一枚，然后通过徒手锁钉技术锁入一枚近端动力孔锁钉。胫距及距下关节面充分植骨，最后将截下的腓骨远端纵劈，其中一部分略向远端移位回植于胫骨远端和距骨外侧的植骨床上，并应用一枚螺钉固定植骨块，最后将截骨时修整下来的碎小骨块及异体骨填塞植入胫距关节、距下关节残留的空隙内。放置引流条，加压包扎，术后拍摄X-ray片。

1.3 术后恢复

术后抬高患肢，初期患肢冰敷，并给予消肿、镇痛及对症处理，鼓励患者在床上作直腿抬高及下肢肌肉等长收缩练习。术后2周拆线，要求患者扶双拐下地并避免患肢负重，术后6～8周开始以足趾做有限负重，用3～6个月的时间逐渐过渡到完全负重。术后定期门诊复查。

1.4 观察指标

术后6个月AOFAS评分[4]。临床疗效评定情况分为：①痊愈：AOFAS踝关节评分为“优秀”、“良好”；术后踝关节X线片示骨性融合，关节间隙有连续骨小梁通过，关节间隙消失；②好转：AOFAS踝关节评分为“合格”；术后踝关节X线片示部分融合，部分关节面未有骨小梁通过；③未愈：AOFAS踝关节评分为“差”；植骨区X线片未见连续性骨痂生长）。术后并发症。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包（SPSS公司，US）进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较选择用t检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有非常显著的统计学意义。

2 结果

本组对21例患者均进行了术后随访，随访时间6～40个月，平均23.6个月。患者伤口均I甲愈合，未出现伤口坏死或不愈合，所有患者未出现螺钉切出或断裂，未出现胫距或距下关节异常增大等并发症。其中有2名患者主诉平地行走时有轻到中度疼痛，有1例患者上坡路行走时有轻度疼痛，其余患者无明显疼痛感。患者术后恢复情况详见图2～4。术前患者的AOFAS评分平均为46.6分（40.0～56.0分），术后6个月平均为72.8分（59.0～78.0分），差异有非常显著的统计学意义（P<0.01），临床疗效的总有效率为100%，见表1和2。

图2 术后正侧位X-Ray片

图3 术后3个月、12个月随访正侧位X-Ray片

图4 术后36个月随访正侧位X-Ray片

表1 术后6个月AOFAS评分 （n=21，±s）

表1 术后6个月AOFAS评分 （n=21，±s）

组别 总分术前组 46.6±5.2术后6个月组 72.8±5.5 P值 0.003疼痛 功能16.8±4.8 23.9±3.3 34.2±4.3 30.4±3.9 0.008 0.033对线5.9±1.4 8.2±1.2 0.042

表2 术后6个月临床疗效分析 （n=21）

3 讨论

扭伤后导致踝关节骨折、脱位，从而继发胫距或距下关节创伤性关节炎这一情况在临床中十分常见，患者往往出现负重行走时疼痛、踝关节活动受限，影响日常生活及工作。严重的创伤性关节炎通过保守治疗无法达到良好的治疗效果，手术治疗是改善症状的有效途径，目前常用的手术方法包括踝关节置换术及融合术。

踝关节置换术虽然近些年有所发展，但从随访结果可以看出其疗效并不稳定，且使用周期短、翻修率高，所以临床应用相对较少[5]。融合术虽然关节会失去正常活动度，但可以获得一个无痛、基本能够应付正常生活并具有负重能力的关节。因此，对于严重的创伤性胫距及距下关节炎而言，融合手术仍然是最适合的手术方法[6-8]。

应用于临床的关节融合方法众多，传统方法包括克氏针固定、石膏绷带外固定、加压螺钉固定、钢板螺钉固定及外固定架固定等，并取得了较好的临床效果。但有多项生物力学研究证实[9-10]，髓内钉较传统的固定方法能更有效地控制踝关节的背伸及跖屈，有助于植骨的早期融合。严重的创伤性关节炎常常引起胫距关节及距下关节同时发生病变，而逆行植入髓内钉能够更为确实的固定两关节，并允许术后早期负重，避免因长期制动而导致的肌肉萎缩、骨质疏松等并发症的发生。另外，髓内钉固定允许植骨区存在一定的微动，有利于植骨早期融合。MARC等[11]认为髓内钉的优势在于它更加符合生物力学原理，这种逆行性髓内钉使踝关节融合更加稳定，并最大程度地减少软组织损伤，避免伤口不愈合问题。LEVENT等[12]同时应用髓内钉和外固定的方法，减少外固定持续的时间，提高了患者的耐受力，同时减小了并发症的发生率。KAMATH等[13]应用髓内钉治疗类风湿性关节炎病例，术后AOFAS评分达74.6分，疼痛缓解率为76.0%。MICHAEL等[14]报道29例髓内钉融合病例，术后AOFAS评分为71.0分，植骨融合率则高达90.0%。相对于钢板固定来讲，胫骨髓内钉远端螺钉可以准确固定跟骨及距骨，从而大大减小对患者的创伤，减少术后出现相应并发症的发生率；且术中使用的髓内钉及螺钉等植入物均为钛合金金属。因此，即使术后踝关节已完全融合也不需要将内固定取出。本研究应用胫骨髓内钉对严重创伤性关节炎进行融合手术，术中采用常规的手术入路，准确定位进针点，关节间植骨充分。对于距骨坏死塌陷变形的病例，笔者采取同种加异体骨粒打压植骨或块状结构骨植骨固定的方式，均达到良好的骨性融合，这与高大龙等[2]研究结果相似。术中髓内钉远近端锁钉分别锁紧跟骨、距骨、及胫骨，固定确实，最终将腓骨截骨后回植固定，进一步加强了外侧稳定性，术后通过随访均得到了较好的临床效果，AOFAS评分与前述学者相似，进一步证实了髓内钉的良好治疗效果。

综上所述，胫骨髓内钉治疗严重胫距关节及距下关节创伤性关节炎可以提高植骨融合及固定效果，从而有效的缓解患者症状，改善患者生活质量，得到满意的随访结果，本研究的主要不足在于病例数量偏少，术后随访时间偏短，有待开展进一步研究，对髓内钉融合术的中、远期疗效和并发症进行探索。

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