病史采集方法手册在广西基层医生培训中的应用

韦华玉，蔡联英，王琳，秦岭，杨苏萍，俞宁，梁红英

（广西壮族自治区人民医院1.临床教研室，2.科教部，广西 南宁530021）

病史采集是医师通过对患者或知情人员包括家属、朋友、同事等的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步[1-2]。作为临床诊治疾病的最基本方法，病史采集是加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段，正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统准确病史资料的前提。随着我国改革开放的不断深入，乡村居民对医疗保健的需求不断增长，在乡村基层卫生服务体系中，乡村医疗机构医生承担了常见疾病的一般诊断和治疗。相关调查显示我国基层医生对病史采集技巧相对缺乏，该方面的知识掌握度较差，严重影响了乡村医疗机构的服务质量[3-4]。本院是住院医师规范化培训基地及全科医师临床技能培训基地，承担全区医学队伍的继续医学教育与培训，本文就病史采集方法手册在乡村医疗机构医生培训中的应用效果进行了深入分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

南宁市、柳州市、钦州市等10家各级市县乡所有基层医疗人员，年龄21～60岁，平均（43.6±11.4）岁，年资0.5～32年，平均（12.4±6.4）年。

1.2 培训内容及方法

具有多年临床工作及教学经验的5名主任、副主任医师组成培训队伍,培训教师均为参加过5年以上国家执业医师资格考试临床技能考试的考官及临床技能培训的教师，积累了丰富的培训经验及教学材料。培训师资分别于2008年3、8及11月分别到目标培训单位（南宁市、柳州市、钦州市等10家），为基层医疗医生进行理论授课。授课内容包括：按照国家执业医师资格考试医师技能考核标准，编制病史采集方法手册，培训中运用病史采集方法手册，内容包括病史采集最基本的技巧与方法、特殊问诊的方法与技巧、常见症状的问诊方法与技巧，详细培训内容见《病史采集方法手册》。理论授课集中进行，每次50～60人，4学时/次，共进行4次，以PPT课件讲授并解答学员疑问，集体授课后，每个培训单位再选出4～5名骨干人员进行强化训练及考核。由各培训单位骨干人员负责对本单位未能参加理论授课的医师进行病史采集技巧培训，使各单位医师均接受过病史采集技巧培训。同时主要按照国家执业医师资格考试医师技能考核标准，编制病史采集方法手册，制定出一套简单易学病史采集方法手册，以便学员后续的自我学习。

1.3 考核方法

考核方法：按照国家执业医师资格考试医师技能考核病史采集考核标准[4]，考试内容包括现病史、相关病史、诊疗经过和病史采集技巧4个方面，4方面评分均扩大10倍：现病史80分，72～80表示优秀，64～71表示良好，56～63表示及格，56分以下表示差；相关病史30分，28～30表示优秀，25～27表示良好，22～24表示及格，22分以下表示差；诊疗经过20分，18～20表示优秀，15～17表示良好，13～15表示合格，13分以下表示差。病史采集技巧20分，18～20表示优秀，15～17表示良好，13～15表示合格，13分以下表示差；总分150分，135～150表示优秀，120～134表示良好，105～119表示合格，105分以下表示差。培训结束3个月后，培训师资再次到各单位，随机抽出50%（477名）医生进行病史采集考试，调查对象当场独立答卷、回收问卷，比较参加培训人员培训前后对病史采集知识技巧的了解掌握情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，以百分比（%）表示描述构成比，培训前后对比情况行t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

参与本次病史采集考试的医生共477例，共发放954份问卷。培训前发放问卷477份，回收有效问卷436份（91.41%），无效问卷41份（36份未按照规定答题，5份中途离场），培训后发放问卷477份，回收有效问卷468份（98.11%），无效问卷3分（未按照规定答题）。

从调查结果看，参与培训医生年龄28～60岁，平均（42.8±11.2）岁，平均工龄（12.4±7.4）年，最大工龄为32年，最小不到1年，接受问卷调查医生培训前后的基本资料对调查结果无显著影响，见表1。95.36%培训人员认为很有必要进行病史询问技巧培训，在参与调查的人中，农村乡村医疗机构医生占培训总人数的81.79%；在医学院校毕业后，临床工作中进行过病史询问技巧知识培训的有57例（11.95%），没有接受过病史询问技巧知识培训的有390例（81.76%）；他们获取相关知识途径包括：只在学校里学习（99.12%），曾经参与医院培训（7.50%），从书上或网上自学（5.14%），其他（4.04%）及以上的2种（2.07%）或3种（7.04%）途径。

培训前436份有效问卷统计结果显示现病史得分（61.8±5.6）分，培训后468份问卷统计现病史得分（73.6±5.8）分，前后比较差异有统计学意义（t=31.08，P<0.001）；培训前有效问卷结果显示相关病史得分（22.6±2.6）分，培训后相关病史得分（26.8±2.8）分，前后比较差异有统计学意义（t=24.71，P<0.001）；培训前有效问卷结果显示诊疗经过得分（15.2±2.8）分，培训后诊疗经过得分（17.6±2.4）分，前后比较差异有统计学意义（t=13.87，P<0.001）；培训前有效问卷结果显示病史采集技巧得分（14.6±3.2）分，培训后病史采集技巧得分（17.4±2.6）分，前后比较差异具有统计学意义（t=14.48，P<0.001）。培训前病史采集考试平均（96.4±6.8）分，合格率为9.86%，培训后病史采集考试平均（132.8±12.6）分，合格率100%，培训前后的得分比较差异具有统计学意义（t=53.50，P<0.001）。见表2。

表1 培训前后接受问卷调查的医生的基本资料

表2 基层医疗机构医生培训前后病史采集掌握情况

3 讨论

病史采集是临床诊治疾病的重要环节，是加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段，正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统准确病史资料的前提[5-6]。完整、准确的病史资料对疾病的诊断和处理具有非常重要的临床价值，不仅能够对临床部分疾病做出基本的诊断，而且能够提示医师体格检查时的查体重点，为进一步实验室检查和辅助检查提供线索[7]。病史采集主要通过问诊实现，如果不注意问诊方法和技巧，可能难以得到临床诊断和处理所需要的准确信息，成为临床工作误诊和漏诊重要原因[8]。因此，为了保证病史采集的顺利进行及采集的病史资料的可靠性和完整性，医师必须要掌握正确的病史询问技巧。

由于各种历史原因，基层卫生队伍呈现出“4低”的特点：即学历低、执业医师比例低、职称低、待遇低[9-11]。各级基层卫生医疗机构实际上承担了城市社区医疗机构的医疗卫生职责，基层卫生医疗机构与城市社区医疗机构在本身构成上和服务环境上又存在较大区别，在广西尤其明显，具体为：①卫生人力资源缺乏：农村乡村卫生医疗机构的从业人员一般为中等卫生专业毕业生，骨干接受大专卫生专业培训；城市社区一般工作人员均接受大专卫生专业培训，骨干接受本科卫生专业培训。②卫生经济环境差异，农村经济基础较城市社区薄弱，国家目前已经逐渐致力于农村合作医疗建设，包括软件及硬件两个部分建设，但乡、村级卫生服务机构的医生临床技能水平培训和城市仍存在差距。③乡、村级医生未进行过住院医生规范化的培训，一部分未经过国家组织的职业医师考试，包括病史采集在内的临床基本技能存在严重不足。笔者曾对2007年刚到本院进行全科医生培训的学员进行临床基本技能考核，结果提示90%的学员在这方面存在缺陷，即使在三级甲等医院，仍约有5%～10%的医生不规范。④目前对乡、村级医生未能进行定期的培训及考核。

针对上述问题，对基层各级尤其是乡、村级卫生服务机构的医生进行进行病史询问技巧的规范化教育与培训，使其达到熟练掌握正确的问诊技巧和良好的沟通技能是非常必要的。病史询问技巧的规范化教育技术已经成熟，培训标准主要按照国家执业医师资格考试中医师技能考核标准，通过分级分层培训县、乡和村卫生室医务人员，对乡、村级卫生服务机构的医生，进行病史询问技巧的规范化教育与培训[12-13]。本院是住院医师规范化培训基地及全科医师临床技能培训基地，承担全区医学队伍的继续医学教育与培训，与基层卫生服务机构关系良好。本院教研室此前已经对500名住院医师及70名全科医师进行临床技能培训，99%能通过国家执业医师资格考试，受到培训对象的普遍欢迎；培训的师资均为参加过5年以上国家执业医师资格考试、临床技能考试的考官及临床技能培训的教师，积累了丰富的培训经验及教学材料。通过编制病史采集方法手册、讲课等方法，对乡、村级医生进行病史询问技巧的培训，使其能熟练掌握正确的问诊技巧和良好的沟通技能，提高目标推广单位对掌握病史询问技巧重要性的认识，提高基层医生的诊治水平，更好地服务于辖区群众。

基层医疗机构病史采集成绩培训前合格率仅为9.86%，由此可见，基层医院医生尤其是乡村医疗机构医生所具备的病史采集知识和基本技能明显不足，积极开展基层医生临床技能的系统培训是十分必要和紧迫的[13]，尤其是对乡村医疗机构医生进行病史采集技巧培训。根据培训前后操作技能考试成绩比较，培训后考核的各项成绩均显著优于培训前（P<0.01），说明通过对目标培训单位进行集中理论授课，对骨干人员进行强化训练及考核，培训中运用病史采集方法手册的培训方法是可行的，通过培训，培训人员病史询问技巧知识水平有较大提高。在培训过程中，通过不断完善病史采集手册的编写，内容愈加简明扼要，容易为广大医生所掌握。乡镇基层医生的临床技能相对匮乏，对他（她）们进行病史询问技巧等临床技能培训十分必要和迫切。虽然本次培训项目取得了显著的成绩，但如何将成功经验推广到其他广大基层医院，如何充分利用病史采集手册仍是摆在面前的重大课题，这需要上级卫生部门支持和广大医务工作者不懈努力。各级政府应加大卫生投入，开展多渠道、多形式的培训，提高基层医师素质；鼓励他们参加职业助理医师资格考试，依法行医，持证上岗，采用多种方式充实基层卫生队伍[13-14]。

通过编制病史采集方法手册，以建立县级培训中心、讲课等方法，对基层医生进行病史询问技巧的培训，帮助其熟练掌握正确的问诊技巧和沟通技能，提高目标推广单位对掌握病史询问技巧重要性的认识，提高基层医生的诊治水平，更好地服务于辖区群众。

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