PFNA与Gamma3钉治疗成人股骨粗隆间骨折疗效的meta分析

李广莼，李保良，王 虎，王建民，魏思奇，孙景福，陶继祥

（广东医学院附属厚街医院骨一科，广东 东莞 523945）

PFNA与Gamma3钉治疗成人股骨粗隆间骨折疗效的meta分析

李广莼，李保良，王 虎，王建民，魏思奇，孙景福，陶继祥

（广东医学院附属厚街医院骨一科，广东 东莞 523945）

目的 运用Meta分析方法比较股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与Gamma3钉治疗成人股骨粗隆间骨折疗效的差异。方法使用计算机检索Pubmed、ScienceDirect、Web of Science、Cochrane数据库、AO/ASIF数据库、中国知网(CNKI)、万方数据库以及维普数据库。收集有关Gamma3钉与PFNA治疗成人股骨粗隆间骨折的各类型对照研究，依据纳入与排除标准选取文献、提取相关数据，使用Cochrane制作的Review Manager 5.3.3进行Meta分析。结果共有10篇文献纳入研究Meta分析结果，提示PFNA组较Gamma3钉组手术时间更短，术中出血量更少。但二者在髋功能评分、髋功能优良率、骨折延迟愈合或不愈合发生率、切口感染率、内固定物切出与移位率以及内固定物周围再骨折率上差异均无统计学意义。结论PFNA较Gamma3钉有助于缩短手术时间和减少术中失血量，但在疗效方面差异无统计学意义。对于成人的股骨粗隆间骨折，选取上述两种方式都可以取得良好疗效。目前同时开展上述两种手术的医院较少，同时使用完全随机对照的研究数量较少，仍有待进行大样本的随机对照临床实验得出可靠结论。

股骨粗隆间骨折；成人；PFNA；Gamma3钉；Meta分析

股骨粗隆间骨折指发生于股骨大小粗隆间的骨折，常由低暴力引起，多见于伴有骨质疏松的老年人，其治疗方式也有许多种，王国胜等[1]认为对于高龄老年人的不稳定型粗隆间骨折应当首选人工股骨头置换治疗，因其可以帮助患者早期活动，而Archibeck等[2]则认为主要应采用内固定治疗此类型骨折，人工髋关节置换仅为内固定失败后的补救方式。目前粗隆间骨折的内固定方式可分为以下两大类，髓外固定系统如：动力髋螺钉(Dynamic hip screw，DHS)和股骨近端锁定钢板；髓内固定系统如：股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)和Gamma钉。DHS是一种经典治疗方式，常被称为“金标准”而被引入各种对比实验[3-5]。侧方锁定钢板则是今年逐渐兴起的新型治疗方式，其治疗效果也得到了阮建伟等[6]学者的肯定。PFNA为PFN的改进型号，其主要特点为交锁钉是一枚螺旋刀片，具有填压骨质和防止旋转功能，是AO/ASIF的推荐治疗方案[7]。而Gamma钉则有许多的改良型号，Gamma3钉是美国Stryker公司在Gamma钉基础上改进而成的治疗股骨粗隆间骨折的新型内固定系统，其避免了许多初代Gamma钉的缺点，有助于减少并发症[8]。本文通过对部分文献进行Meta分析，探讨PFNA与Gamma3钉在治疗成人股骨粗隆间骨折的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 于2010年至2014年发表的比较PFNA与Gamma3钉治疗股骨粗隆间骨折的中、英文文献包含随机对照(Randomized Controlled Trial，RCT)、回顾性队列研究(Retrospective Cohort Study，RCS)。排除标准：病理性骨折、股骨粗隆下骨折以及伴有其他部位的骨折或严重多发伤、重复发表的文献、同一单位不同作者发表的内容相关的文献。

1.2 测量指标 手术时间、术中失血量、髋功能评分(可包含不同的评分指标)、髋功能优良率、骨折延迟愈合或不愈合发生率、切口感染率、内固定物切出与移位率以及假体周围再骨折发生率。

1.3 文献检索 使用计算机检索Pubmed、Web of Sciece、ScienceDirect、Cochrane数据库、AO/ASIF数据库、万方数据库、CNKI以及维普数据库检索自2010年至2014年发表的中、英文文献。

1.4 数据提取 由两名数据收集人员各自根据预定标准各自检索、筛选文献并提取资料，整合并剔除重复文献，交由专家组评审并阅读全文确定纳入文献。需提取的数据资料包括：发表数据(作者的姓名、发表时间、作者单位)、试验类型、实验所取得各项数据以及要观察的结局指标。

1.5 数据整理与分析 使用Cochrane制作的Review Manager 5.3.3进行统计与分析。考虑不同文献采取的评分标准不同，手术时间的记录准则也不尽相同，故本次评价对于连续型(Continuous)结局指标均采用标准化均数差(Standardized mean difference，SMD)表示，对于二分类型(Dichotomous)结局指标则采用风险比(Risk ratio，RR)进行描述，同时使用I2进行异质性检验，当I2≤25%时认为存在可以忽略的异质性，结局指标的统计均采用固定效应(Fixed effect，FE)模型，若25%＜I2≤50%则认为存在中度异质性，使用较为保守的随机效应(Random effect，RE)模型。当I2＞50%时认为各研究存在明显异质性，应当亚组分型并重新进行评价，否则结论缺乏说服力，各评价均使用95%可信区间(Confidence interval，CI)。发表偏倚检测使用Review Manager 5.3.3自带的漏斗图功能进行检测。

2 结 果

2.1 检验结果及纳入研究 通过关键词检索以及阅读摘要后获取文献89篇，阅读全文后根据纳入与排除标准选取文献10篇其中英文文献5篇[9-13]，中文5篇[14-18]，发表时间为2010年至2014年(见表1)。

表1 纳入研究概览

2.2 各结局指标的分析结果

2.2.1 平均手术时间 有7篇文献记录了两种手术时间的平均值与标准差，采用SMD进行分析后得出I2=13%，认为文献存在可忽略的低异质性。使用FE模型进行分析得出[SMD=-0.3，95%CI (-0.44，-0.17，P＜0.000 1)]，因此认为PFNA组的手术时间要短于Gamma3组(图1)。而其漏斗图提示无明显发表偏倚(图2)。

2.2.2 平均术中失血量 有5篇文献给出了平均值与标准差，同样采用SMD进行Meta分析后得出I2=0%，认为各研究之间不存在异质性，因此采用FE进行分析得出[SMD=-0.3，95%CI(-0.44，-0.15，P＜0.000 1)]，因此认为PFNA组的术中出血量要少于Gamma3组，其漏斗图提示无明显发表偏倚(图3、图4)。

2.2.3 各结局指标统计结果 髋功能评分、髋功能优良率、延迟愈合与不愈合、切口感染、内固定物切出与移位以及假体周围骨折差异无统计学意义，见表2。

图1 手术时间森林图

图2 手术时间漏斗图

图3 术中失血量漏斗图

图4 术中失血量森林图

表2 各结局指标统计结果

3 讨论

各类型的临床实验会均因为实验者水平差异、实验对象差异、评价指标差异等原因而产生不同的结论，本研究旨在使用应用Meta分析的方法采用优质文献数据从而扩大样本量，减小统计误差，提高检验效能，从而得出方法学结论。

Gamma钉历经数代发展，从最初型号到适用于亚洲人群的改良型，再到今天的Gamma3钉已经有了长足的进步，如：加长髓内钉长度，使其适用范围增加同时也减少了主钉周围骨折发生率；改进锁孔减少锁定退出发生率等。根据谢伟勇等[18]的观点，Gamma钉在疗效上可以与PFNA相媲美。部分学者认为PFNA与Gamma3钉目前最大的区别也就在于交锁钉是否为螺旋刀片或拉力螺钉，而交锁的螺旋刀片优越于螺钉，因前者有骨质填压与防旋转作用[19]，但Stern等[20]则认为二者在植入股骨头后表现均良好并无明显差异。目前在我国开展Gamma3钉治疗股骨粗隆间骨折的尚数少数，医生对此类手术也不够熟悉，根据谢伟勇等[18]的观点，在熟练此类手术后，两者手术时间并无明显差异。

本Meta分析得出结论，PFNA与Gamma3型髓内钉在治疗成人股骨粗隆间骨折时，术后髋功能评分、髋功能优良率、切口感染率、内固定物切出与移位以及假体周围骨折差异均无统计学意义。因此可以认为两种手术方式在治疗成人股骨粗隆间骨折的疗效上差异无统计学意义。但术中失血、手术时间以及术后骨折愈合时间方面PFNA组则优于Gamma3钉组，这与部分学者的观点相违背[10-12，18，21]，而与另一部分学者的研究结论相符合[9，16]。鉴于上述特点，笔者认为各临床医生可首选自己熟悉的术式治疗成人的股骨粗隆间骨折，而对于那些伴有严重基础疾病的老年人，为缩短手术时间、减少术中失血量，可以选择失血量更少、手术时间更短的PFNA治疗此类疾病。

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Comparison between PFNA and Gamma3 nail in treatment of intertrochanteric fracture in adults:a meta-analysis.

LI Guang-chun,LI Bao-liang,WANG Hu,WANG Jian-min,WEI Si-qi,SUN Jing-fu,TAO Ji-xiang. The First Department of Orthopedics,the Affiliated HouJie Hospital of Guangdong Medical College,Dongguan 523945, Guangdong,CHINA

ObjectiveUsing meta-analysis to assess the effects of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)and Gamma3 nail in the treatment of intertrochanteric fractures in adults.MethodsResearches of comparisons between PFNA and Gamma3 nail in treartment of intertrochanteric fractures in adults were searched from Pubmed, AO/ASIF,ScienceDirect,Web of Science,Cochrane,CNKI,WanFang database and VIP database.Relevant data were extracted according to inclusion and exclusion criteria,and then Statistical software Review Manager 5.3.3 was used to finish the meta-analysis.ResultsTen studies were included in the analysis.The results of meta-analysis showed that compared with Gamma3 nail,PFNA had shorter surgical time and lost less blood,but there were no statistically significant differences in the hip function-score,excellent rate of hip function,incidence of delayed union or nonunion,wound infection,cut-out or shift of the fixture and re-fracture around the fixture.ConclusionThere were no evidences showing that there were any differences between PNFA and Gamma3 nail in the therapeutic effect of treating adult femur intertrochanteric fractures.However,PFNA may cost less time in the operation and lose less blood.At present,there were relatively few hospitals that can carry out the above two kinds of surgery at a same time,and also there were very few completely randomized controlled studies applied.Therefore larger samples of randomized controlled trials are needed to obtain a more reliable conclusion．

Femur intertrochanteric fracture;Adult;PFNA;Gamma3 nail;Meta-analysis

R683.42

A

1003—6350（2015）03—0439—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0159

2014-08-14)

李保良。E-mail：35047249@qq.com