通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的Meta分析

阳 康，江 洪

(武汉大学人民医院心内科，湖北 武汉 430060)

通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的Meta分析

阳 康，江 洪

(武汉大学人民医院心内科，湖北 武汉 430060)

目的 评价通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的疗效和安全性。方法计算机检索PubMed、MEDLINE、Cochrane图书馆、CNKI、万方医学数据库、维普中文科技期刊数据库等从1990到2014年收入的文献，对其中通心络胶囊联合曲美他嗪治治疗不稳定型心绞痛的随机对照试验进行质量评价后采用RevMan5.1软件进行Meta分析。结果共纳入9篇符合条件文献702例。经异质性检验发现各研究结果具有同质性(P=0.98，I2=0)，故选择固定效应模型合并进行两组疗效的Meta分析。Meta分析结果显示，试验组临床疗效优于对照组，总效应Z=6.28(P＜0.01)，OR及其95%可信区间4.12(2.65，6.41)。漏斗图分析结果显示两组疗效Meta分析结果存在偏倚的可能性较小。其中2篇文献进行了心电图评价，试验组心电图改善情况优于对照组，总效应Z=2.69(P=0.007)，OR及95%可信区间2.14(1.78，4.76)。Meta分析结果显示两组治疗不稳定型心绞痛药物不良反应发生率无明显差别。结论在常规治疗基础上联合应用通心络胶囊和曲美他嗪可明显改善心绞痛症状，且两组药物不良反应发生率相似。

通心络胶囊；曲美他嗪；不稳定型心绞痛；Meta分析

在我国，中西医结合治疗越来越受到重视，具有广阔的前景和临床价值。通心络胶囊是根据中医络病理论研制的新药。研究表明，通心络具有改善微循环、保护内皮、抑制血小板和防止血栓形成的作用，可有效改善心绞痛等症状[1]。曲美他嗪是一种代谢性抗心肌缺血药，能够促进心肌代谢和降低心肌耗耗氧量用，其抗心绞痛的作用类似于硝酸酯类[2]。近年我国有较多关于通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的报道，本研究通过Meta分析方法系统评评价通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的疗效和安全性，为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“Tongxinluo Capsule、Trimetazidine、unstable angina pectoris”为英文检索式，计算机检索PubMed、MEDLINE、Cochrane图书馆等数据库从1990到2014年收入的文献；以“通心络胶囊、曲美他嗪、不稳定型心”为中文检索式，计算机检索中国学术期刊网络出版总库CNKI、万方医学数据库、维普中文科技期刊全文数据库等数据库1990-2014年收入的文献。

1.2 纳入和排除标准 找出所有符合检索式的随机对照试验(RCT)，剔除非RCT和不符合要求的RCT，剔除单独运用通心络胶囊、曲美他嗪的RCT。

1.2.1 研究对象 根据1979年国际心脏病学会及WHO制定的《缺血性心脏病的命名和诊断标准》，符合诊断为不稳定型心绞痛的诊断标准的患者。

1.2.2 分组方法 对符合诊断标准的患者随机分为对照组和试验组。

1.2.3 干预措施 对照组患者给予酸酯类、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、阿司匹林和调脂药等常规治疗。试验组患者在常规治疗基础上联合应用通心络胶囊和曲美他嗪治疗，通心络胶囊每次4粒，曲美他嗪每次20 mg，均为3次/d，给药方法为口服。

1.2.4 结局指标 疗效指标为治疗前后心绞痛缓解情况(发作次数和症状持续时间)和心电图改善情况(12导联心电图ST段下降程度及持续时间)；安全指标为药物不良反应事件发生情况。

1.2.5 结局指标判断标准 心绞痛疗效评定标准，显效：同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少＞80%；有效：心绞痛发作次数减少50%～80%；无效：心绞痛发作次数减少＜50%。心电图疗效评定标准，显效：治疗后静息心电图缺血表现恢复正常；有效：压低的ST段治疗后回升＞0.5 mm，T波倒置变浅＞50%或由平坦转为直立；无效：ST-T无变化。疗效指标为二分类变量，合并显效和有效两个级别，将“显效、有效、无效”3级归结为“有效、无效”2个级别。

1.3 文献质量评价 将所有纳入的文献进行质量评价，分析文献随机方法是否正确，是否做到分配隐藏，是否采用盲法，是否对退出或失访病例的报道，包括失访的人数和原因，是否采用意向治疗分析，是否基线可比性。文献分级标准：完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小为A级；部分满足上述标准，发生各种偏倚的可能性中度为B级；完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性高度为C级。

1.4 资料分析 采用RevMan5.1软件进行Meta分析。所有的统计学检验都采用双侧检验，显著性水平α=0.05。首先根据χ2检验和I2统计量判断文献是否具有同质性，如果χ2检验P＞0.10或者I2＜50%可认为具有同质性，则采用固定效应模型合并进行Meta分析，否则采用随机效应模型进行分析。分类变量采用比值比(OR)作为统计量，并计算95%可信区间(CI)。采用漏斗图分析结果是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入研究文献一般情况及质量评级 初检文献46篇，逐一进行筛选，最终纳入9篇RCT[3-11]，均为中文文献。纳入文献质量均为B级。纳入文献一般情况及质量评级见表1。

表1 通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛临床研究纳入文献一般情况

2.2 疗效评价

2.2.1 临床疗效 异质性检验结果显示P= 0.98，I2=0，表明各研究结果具有同质性，故采用固定效应模型合并统计量进行Meta分析。总效应Z= 6.28(P＜0.000 01)，OR=4.12，95%CI(2.65，6.41)，说明两组差异具有统计学意义，提示在常规治疗基础上通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛效果较常规治疗组好(见图1)。漏斗图显示各点分布对称性良好，提示存在发表偏倚的可能性较小(见图2)。

2.2.2 心电图评价 9篇文献中有2篇文献进行对心电图的改善作用进行了评价，异质性检验结果显示P=0.59，I2=0%，表明各研究结果具有同质性，故采用固定效应模型合并统计量进行Meta分析。总效应Z=2.69(P=0.007)，OR=2.14，95%CI(1.78，4.76)，说明两组差异具有统计学意义，提示在常规治疗基础上通心络胶囊联合曲美他嗪治疗对不稳定型心绞痛心电图的改善作用较常规治疗组好(见图3)。

2.3 药物不良反应评价 9篇文献中有4篇文献药物不良反应进行了评价，异质性检验结果显示P=0.79，I2=0，表明各研究结果具有同质性，故采用固定效应模型合并统计量进行Meta分析。总效应Z= 1.09(P=0.92)，OR=1.06，95%CI(0.33，3.45)，说明两组差异无统计学意义，提示两组治疗不稳定型心绞痛药物不良反应发生率无明显差别(见图4)。

图1 通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛临床疗效的森林图

图2 通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛临床疗效的漏斗图

图3 通心络胶囊联合曲美他嗪治疗对不稳定型心绞痛心电图影响的森林图

图4 通心络胶囊联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛药物不良反应发生率的森林图

3 讨论

本研究纳入的9篇文献均为随机分组，并提及疗效判定的具体方法，统计分析了试验组和对照组有效率。6篇文献测定了心电图ST段下移改善程度和各导联中ST段下降倒数。9篇文献没有具体比较患者的性别、年龄、身高、体重、病程、治疗方案等基线资料，但结果均显示差异无统计学意义，组间具有可比性。均未报道病例退出与失访的例数及原因。纳入研究文献的试验方法基本类似，但结局评价指标差异较大。由于文献质量偏低，本研究结果尚需更严格的循证医学证据。

研究表明，通心络可以降低患者血浆内皮素(ET)水平，升高NO和超氧化午歧化酶(SOD)水平，抑制氧自由基的形成，从而改善血管内皮功能[12]。同时，通心络还具有降低血脂、稳定易损斑块的作用[13]。除此之外，通心络还能起到补气活血、通络止痛的作用[14]。本研究对多项随机对照临床研究荟萃分析对于提高疗效、降低死亡率有较好的证实价值，通心络能明显减轻不稳定型心绞痛的临床症状，值得临床推广应用。曲美他嗪是哌嗪类化合物，可以促进葡萄糖氧化，抑制游离脂肪酸氧化，利用有限的氧产生更多的ATP，恢复细胞膜磷脂合成，减轻细胞内酸中毒、钙离子的超载和自由基损害[15]。曲美他嗪是有效的抗心绞痛药物,与硝酸酯类或钙通道阻滞剂不同,它不影响冠状动脉血流，也无β受体阻滞剂减慢心率、减弱心肌收缩或降低血压作用[16]。研究结果显示，与原有抗心绞痛药物联合应用曲美他嗪20 mg，每天3次，对不稳定型心绞痛的治疗起到补充和完善作用，具有广阔的临床应用前景。

本研究具有一定的局限性。首先，部分研究所采用的试验方案设计欠科学，随机、盲法处理不明确。其次，各样本含量、曲美他嗪和通心络治应用疗程、研究对象基本情况并不完全相同，故证据强度不高。此外，大部分Meta分析纳入的文章都是阳性结果的试验文献，可能导致一定存在发表偏倚。这些都导致本研究质量不高。

本研究结果证实在常规抗心绞痛治疗基础上联合应用通心络胶囊和曲美他嗪，可以提高不稳定型心绞痛患者的疗效，明显改善心电图情况，且安全性良好。但本Meta分析纳入文献数量及总样本量较小，质量等级不高。因此，在临床推广之前，有必要进行大样本、随机、双盲对照试验证实疗效。

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Tongxinluo capsule combined with trimetazidine for treating unstable angina pectoris:a meta-analysis.

YANG Kang,JIANG Hong.Department of Cardiology,Renmin Hospitial of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

Objective To evaluate the effectiveness and safety of tongxinluo capsule combined with trimetazidine in treating unstable angina pectoris.MethodsRandomized controlled trials(RCT)about tongxinluo capsule combined with trimetazidine in treating unstable angina pectoris between the year 1990 and 2014 were collected from the database of PubMed,MEDLINE,Cochrane library,CNKI,Wan Fang medicine database and VIP full-text database.And meta-analysis were performed after the quality assessment of the RCTs.ResultsA total of 9 literatures with 702 cases were selected.The heterogeneity inspection showed that the research findings were homogeneous(P= 0.98,I2=0),therefore the fixed effects model merging two groups of curative effect were choosed for meta-analysis. The meta-analysis showed that the curative effect of experimental group was better than that of control group.The total effect wasZ=6.28(P＜0.01),OR and 95%CI=4.12(2.65,6.41).And the funnel chart analysis showed that the meta-analysis results were less likely to be biased.Two literatures showed that the improvement of electrocardiogram in experimental group were better than that of control group,with the total effectZ=2.69(P=0.007),OR and 95%CI= 2.14(1.78,4.76).Meta-analysis showed that there were no significant differences between the incidence of adverse drug reactions of two groups.ConclusionThe administration of tongxinluo capsule and trimetazidine on the basis of routine treatment for unstable angina pectoris can obviously improve the symptoms of angina pectoris,with similar incidence of adverse drug reactions.

Tongxinluo capsule;Trimetazidine;Unstable angina pectoris;Meta-analysis

R541.4

A

1003—6350（2015）07—1061—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0381

2014-09-15)

国家自然科学基金（编号：81270339）

江 洪。E-mail：jianghong58@gmail.com