输尿管硬镜气压弹道碎石与胆道镜下液电碎石术治疗肝内外胆管结石的疗效比较

张建军

(贵溪市人民医院肝胆外科，江西 贵溪 335400)

输尿管硬镜气压弹道碎石与胆道镜下液电碎石术治疗肝内外胆管结石的疗效比较

张建军

(贵溪市人民医院肝胆外科，江西 贵溪 335400)

目的 比较输尿管硬镜气压弹道碎石与胆道镜下液电碎石术在复杂肝内外胆管结石治疗中的临床疗效。方法132例复杂肝内外胆管结石（包括术后残余结石）患者被随机分为输尿管硬镜气压弹道碎石组68例（硬镜组）和胆道镜下液电碎石组64例（胆道镜组），比较两组患者的手术情况、术后残石及并发症等。结果两组患者术后胃肠道恢复时间，术中出血量和术后住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但硬镜组的平均手术时间、取石时间、术后残余结石率、手术并发症等指标明显优于胆道镜组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论硬镜气压弹道碎石具有手术时间短、速度快、结石取净率高、术后残余结石率低等优点，安全有效，简单易行，值得临床推广。

输尿管硬镜；胆道镜；液电碎石；碎石术；胆结石

肝胆管结石病是我国的常见病，以结石、狭窄及感染为主要病理特征，病情迁延、复杂，术后残石及再发率高，是良性胆道疾病致死的主要原因。尽管目前对肝内胆管结石的手术治疗已取得明显进展，但仅依赖外科手术常难以取净结石，多需借助一些临床技术设备以提高结石取净率。术中经输尿管硬镜气压弹道碎石和胆道镜下液电碎石术在肝内外胆管结石治疗中具有重要的作用，能显著减少术后结石残余[1-2]，但目前对上述两者在肝内外胆管结石治疗中的临床价值和疗效等方面存在一定分歧。本文旨在比较输尿管硬镜气压弹道碎石与胆道镜下液电碎石术在复杂肝内外胆管结石治疗中的临床疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年1月我院收治的132例肝胆管结石患者，所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛，其中125例伴有不同程度的黄疸、畏寒发热等症状，所有患者均有详细的临床资料，术前均行超声、CT及MRI+MRCP等影像学检查，明确诊断。132例患者随机分为输尿管硬镜气压弹道(硬镜组)和胆道镜下液电碎石(胆道镜组)两组。其中硬镜组68例，男性45例，女性23例，年龄(54±2.4)岁；左肝内胆管结石23例(其中合并总胆管结石18例)，右肝内胆管结石21例(其中合并总胆管结石16例)，左、右肝内胆管结石13例(其中合并总胆管结石9例)，单纯总胆管结石11例；结石平均直径(2.0±0.5)cm；病程平均(27.2±2.3)个月。68例中42例为开腹手术取石(其中15例为2次以上胆道手术)，26例为胆道术后经“T”管窦道取石(其中2次以上取石19例)。胆道镜组64例，男性42例，女性22例，年龄(50±1.9)岁；左肝内胆管结石22例(其中合并总胆管结石16例)，右肝内胆管结石19例(其中合并总胆管结石16例)，左、右肝内胆管结石13例(其中合并总胆管结石8例)，单纯总胆管结石10例；结石平均直径(1.9±0.6)cm；病程平均为(28.2±3.1)个月。64例中39例为开腹手术取石(其中16例为2次以上胆道手术)，25例为胆道术后经留置“T”管窦道取石(其中2次以上取石17例)。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 本组开腹手术和经“T”管窦道取石治疗均在全麻下进行，开腹术中找到胆总管后在其前壁做一长约1.0 cm的纵行切口，由此切口对Ⅰ～Ⅲ级肝内胆管结石进行处理。先行常规胆道器械取石后，两组病例经切口分别送入输尿管镜、胆道镜探查、处理结石，先向上探查左右肝管，再向下探查胆总管，通过壶腹直到十二指肠。

1.2.1 硬镜组 经胆总管切口或腹壁T管窦道置入输尿管镜，保持视野清晰，按序探查肝内胆管及胆总管下端，见结石后，经输尿管镜置入气压弹道碎石杆，顶住结石并对准结石中心后激发，将结石打碎或使其松动，后将结石冲出体外，结石较大未能冲出者，用异物钳夹出胆道。术后常规放置T管引流。

1.2.2 胆道镜组 经胆道镜直视下将液电碎石电极送入，直抵结石中央，激活碎石后用网篮取出，必要时反复冲洗将胆泥和碎石冲走。如结石较多可多次胆道镜取石。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间，取石时间，术中出血量，术后胃肠道功能恢复时间，术后住院时间，结石取净率(结合术后彩超及经T管胆道造影等资料)，术后并发症如胆道出血、胰腺炎发生情况等。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS11.0软件进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 硬镜组的总手术次数为79次，胆道镜组为86次。两组患者术后胃肠道恢复时间，术中出血量和术后住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但硬镜组在平均手术时间、取石时间方面比胆道镜组短，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组手术结果相关指标比较(±s)

表1 两组手术结果相关指标比较(±s)

组别硬镜组(n=68)胆道镜组(n=64)t值P值术中出血量(ml) 120.9±10.3 110.9±12.4 0.643 0.512术后胃肠道恢复时间(d) 3.1±1.1 3.6±1.2 1.020 0.314术后住院时间(d) 9.6±1.3 10.1±1.2 0.980 0.416平均手术时间(min) 173.2±20.2 228.5±24.0 3.380 0.015取石时间(min) 82.4±15.1 129.4±17.7 4.253 0.006

2.2 两组患者术后残石情况比较 硬镜组68例患者手术均获成功，其中47例全部取尽结石，结石取净率为69.1%。胆道镜组64例手术均获成功，其中33例全部取尽结石，结石取净率为51.6%。硬镜组术后结石取净率明显高于胆道镜组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组均获随访6个月，拔除管后彩超复查，所有患者总胆管内未发现残余结石。

2.3 两组患者术后并发症比较 硬镜组总并发症率为4.41%，其中2例出现胆道少量出血、1例术后并发胰腺炎，未见胆漏、肝功能损害等并发症；胆道镜组总并发症率为25.00%，6例出现胆道出血(其中1例为中量出血)，3例并发胆管炎，5例胰腺炎，2例胆漏，上述并发症均经保守对症治疗后痊愈。硬镜组总体并发症率明显低于胆道镜组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

尽管现代胆道和肝脏外科手术技术水平取得了迅猛的提高，如1～3级胆管高位切开取石、盆式吻合、规则性肝段叶切除等高水平的手术技术已广泛应用于复杂肝内外胆管结石病的治疗，显著地降低了肝内胆管结石术后残石率，但是临床实践中已发现，单纯手术治疗肝内胆管结石的效果仍不够理想，目前报道其术后残留结石率高达30%～85%[3-4]。

3.1 胆道镜下液电碎石技术的优缺点 胆道镜网篮取石在减少术后残石等方面发挥了重要的作用。但是由于复杂的肝胆管解剖和临床病理，加之胆道镜作为软镜的显著特点，使其在复杂结石病的临床应用受到限制。对于胆管的巨大结石、复杂结石等，单纯胆道镜网篮取石多非常困难，取石次数多，留管时间长，给患者带来了较大的经济负担和身心痛苦。胆道镜下液电碎石结合胆道镜取石的出现给复杂肝胆管结石的治疗带来了治愈的希望[2-3，5]。我院自2009年以来，已累计开展了150余例复杂肝胆管结石的术中或术后联合胆道镜下液电碎石取石治疗，取得了较满意的临床效果。临床实践中我们发现：胆道镜下液电碎石效果取决于结石的多少、结石大小和性质、胆道解剖变异、胆道镜本身所存在的问题和胆道镜医生的耐心。对于肝内胆管充盈性多量结石，胆管成角处结石等复杂结石，胆道镜下液电碎石存在碎石困难、取石速度慢、手术时间长、镜身软进入胆管困难等缺点，使胆道镜下液电碎石的应用受到挑战。

3.2 输尿管硬镜治疗肝胆管结石的优缺点 输尿管硬镜比胆道镜管径细，可全程胆道明视下探查，提高取石效率，并减轻对括约肌及胆胰管的刺激。因此，输尿管硬镜组68例患者中，术后仅1例出现胰腺炎，而胆道镜组64例却出现5例胰腺炎。同时，输尿管硬镜配合气压弹道碎石及高压灌注冲洗，更有利于结石排出，提高了取石速度。本研究中输尿管硬镜组手术时间和取石时间均明显短于胆道镜组，且术后残石率明显低于胆道镜组，提示在取石速度和效率方面，硬件取石更具有优势。再者，由于输尿管硬镜下碎石的无热电效应、直视击碎结石、硬镜进出肝内外胆管反复探查均在镜鞘内进行等显著优点，使取石更加快捷，并减少胆道出血，损伤的几率。本研究中硬镜组68例患者术后2例出现胆道少量出血，无胆漏，而胆道镜组64例却有6例并发胆道出血、2例胆漏。因此，我们认为，胆道镜取石失败后改用输尿管硬镜探查取石是比较有效的方法。但是输尿管硬镜探查取石也存在一定缺点[6-8]，因为是硬镜，不能弯曲，对探查角度较大的肝管有一定的局限性，因此角度较大时应忌力量过大，不宜强行进镜，以防胆管撕脱等严重并发症。

[1]Yasuda I,Itoi T.Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones[J].Dig Endosc,2013,25(4):376-385.

[2]覃 文,程德志,曾凡志,等.胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆道结石的临床研究[J].中国微创外科杂志,2010,10(8):726-728.

[3]Sauer BG,Cerefice M,Swartz DC,et al.Safety and efficacy of laser lithotripsy for complicated biliary stones using direct choledochoscopy[J].Dig Dis Sci,2013,58(1):253-256.

[4]薛海龙,蒋啸云,文建军,等.经胆道输尿管镜体压弹道碎石处理肝内胆管结石[J].中国普通外科杂志,2007,16(5):513-514.

[5]吴 勇,喻 强,朱 平.胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆道结石24例临床分析[J].中国微创外科杂志,2011,11(11):1042-1043.

[6]Joshi MR.Use of ureterorenoscope as choledochoscope[J].J Nepal Health Res Counc,2010,8(2):69-74.

[7]Khan M,Qadri SJ,Nazir SS.Use of rigid nephroscope for laparoscopic common bile duct exploration-a single center experience[J]. World J Surg,2010,34(4):784-790.

[8]刘芳平,虞志强,吴子年,等.腹腔镜联合硬输尿管镜钬激光胆道探查取石45例[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(3):224-226.

R657.4+2

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1003—6350（2015）07—1039—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0371

2014-06-19)

张建军。E-mail：wujin_cai021@163.com