CT引导经皮穿刺微波消融治疗周围型肺癌27例临床分析

仲 楼，丁怀银，曹 飞，包雪平，尤庆生

(1.南通大学附属医院胸外科，江苏 南通 226001；2.南京市肿瘤医院肿瘤介入科，江苏 南京 210000)

CT引导经皮穿刺微波消融治疗周围型肺癌27例临床分析

仲 楼1，丁怀银2，曹 飞1，包雪平1，尤庆生1

(1.南通大学附属医院胸外科，江苏 南通 226001；2.南京市肿瘤医院肿瘤介入科，江苏 南京 210000)

目的 观察不能耐受手术切除的周围型非小细胞肺癌(NSCLC)在CT引导下经皮微波消融(MWA)治疗的临床疗效。方法2010年2月至2011年7月采用MWA对27例周围型NSCLC患者的27个肿瘤进行了治疗，肿瘤的中位直径为2.9 cm。按照改良的RECIST标准进行局部疗效评价，对中位生存时间和1年、2年和3年生存率以及术后并发症进行了分析。对所有的患者进行了随访，中位随访时间23个月。结果27例患者经历了27个病灶的MWA，在术后30 d内未发生死亡。局部进展率为29.7%，中位生存时间22个月，1年、2年和3年生存率分别为70.4%、22.2%和7.4%。MWA术后气胸的发生率为44.4%、胸腔积液为29.6%、咯血为25.9%、肺内感染为14.8%。结论MWA对于不能耐受外科手术切除的周围型NSCLC疗效确切、安全可靠。

微波消融；肺癌；经皮微波消融

肺癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一，以周围型肺癌最为常见，在我国发病率呈上升趋势[1]。目前临床上认为外科切除仍是治愈肺癌的有效手段，但大多数患者确诊时已是中晚期，失去手术切除机会，而放、化疗疗效有限，对那些中晚期期肺癌同时伴有心功能、肝功能衰竭或全身状况差的患者则无法选择手术[2]。局部热消融术作为一种微创技术已应用于早期肺癌的治疗[3]，其主要包括经皮射频消融(Radiofrequency ablation，RFA)和微波消融(Microwave ablation，MWA)两种方法，而MWA较RFA具消融体积大、时间短及复发率低等优势[4-7]，但微波消融的疗效和安全性仍需进一步临床证实。本研究旨在对微波消融治疗肺癌的临床疗效和安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月至2011年7月于我院我科行微波消融治疗的周围型非小细胞肺癌(NSCLC)患者27例为研究对象，其中男性18例，女性9例，年龄51～79岁，中位年龄65岁，随访时间1～44个月，中位随访时间23.0个月。所有患者均经病理确诊多学科会诊。共检测出肺内病灶27个，病灶直径2.0～4.5 cm，中位半径3.5 cm。入选标准：周围型NSCLC，肺功能较差[一秒用力呼气容积(FEV1)＜1 L，第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEV1%) (FEV1%)＜50%，最大通气量(MVV)＜50%]；心、肾功能差和其他伴发疾病(严重糖尿病等)不能耐受手术；拒绝手术切除；微波消融治疗前未接受过放疗、化疗和靶向药物治疗，微波消融治疗后也不接受放疗、化疗和靶向药物治疗；治疗前自愿签署微波消融治疗同意书。这项研究得到了南通大学附属医院伦理委员会批准。患者一般情况见表1。

表1 患者的一般情况

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用西门子Sensation 16排螺旋CT机，KY-2000双源微波消融治疗仪，前极1.1 cm，针长15 cm和前极1.1 cm，针长10 cm两种规格微波电极(KY2450B)，产品注册证号：国食药监(准)字2011第3250282号。微波发射频率为2 450 MHz，最大输出功率100 W。微波天线长度100～180 mm，外径14～20 G，尖端为长圆锥形，采用水循环冷却系统降低天线表面温度。

1.2.2 术前准备 术前CT检查，详细了解病变部位、形态、大小等情况。检查患者凝血及心、肺功能，对有出血倾向者，术前、术后用维生素K和立止血。术前禁食12 h，术前0.5 h予以吗啡10 mg和地西泮1 0mg肌肉注射，术前15 min静注氟比洛芬酯50 mg行超前镇痛，术后8 h再静注50 mg。采用2%利多卡因局部逐层麻醉至肿瘤部位。

1.2.3 手术过程 首先根据患者术前CT图像，选择合适的体位以便将CT定位坐标尺粘附在肿瘤所在区域的体表处。然后制定治疗计划：确定病灶的位置、大小、形态以及与比邻器官的关系；选择最佳穿刺点及穿刺路径；选择合适的微波天线及数量，预设定消融功率和消融时间。麻醉满意后，将消融微波天线逐层穿刺进入体内，在CT扫描观察下将微波天线的尖端送达预定的病灶位置，进行微波消融治疗。消融输出功率一般选择50～80 W，消融时间根据瘤体大小来确定，一般设定为4～10 min[8]。消融完毕，边拔针边辅射微波凝固针道，术后消毒并包扎伤口，患者卧床休息，并密切注意患者的血压、脉搏、呼吸等情况。

1.2.4 疗效评价 所有患者在消融术后48 h内均执行CT扫描，以观察病灶周围情况以及是否有并发症发生。采用改良的实体瘤疗效评价标准(New response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)评价此组患者的疗效[9]。该标准分为4级：完全缓解(Complete response，CR)、部分缓解(Partial response，PR)、稳定(Stable disease，SD)和进展(Progressive disease，PD)。CR需符合以下两个条件：(1)CT显示肿瘤消失(可有瘢痕)或瘤体最大径较治疗前减少大于70%；(2) CT显示病灶密度呈囊腔样改变或呈低密度，无动脉期强化；(3)PET显示葡萄糖(FDG)代谢标准摄取值(SUV值)＜2.5。PR需符合以下任1个条件：(1)CT显示瘤体最大径减小大于30%；(2)CT显示病灶中央出现坏死或有液性囊腔形成；③PET显示SUV值下降或FDG吸收区缩小。SD需符合以下任一个条件：(1) CT显示瘤体最大径减小小于30%；(2)CT显示病灶仍为实性改变，中央无坏死或囊腔形成；(3)PET显示SUV值或FDG吸收区均无变化。PD需符合以下2个条件：(1)CT显示瘤体最大径增加20%以上；(2)肿块仍呈实性，并侵犯周围邻近组织；(3)PET显示SUV值或FDG吸收区均增大。本研究通过定期CT观察，评价肿瘤局部疗效。以上指标通过术后每3个月CT复查判定。随访患者计算生存期，随访时间1～44个月。

1.2.5 并发症评估 按照2009年影像引导下肿瘤消融国际工作组制定的标准对并发症进行评估，该标准分为主要并发症、轻微并发症以及副反应[10]。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件包对数据进行统计分析，组间定性资料比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算生存期，生存率比较采用Log-rank (Mantel-Cox)检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 局部疗效 中位随访23个月内，全组局部进展发生率为29.7%(8/27)，肿瘤直径＞3.0 cm者有7例发生局部进展，发生率为53.8%(7/13)，而肿瘤直径≤3.0 cm者仅有1例发生局部进展，发生率为7.1% (1/14)，两组比较差异有统计学意义(χ2=3.902，P= 0.048)，见图1。

2.2 生存率 全组中位生存时间(MST)22.0个月，1年、2年和3年生存率分别为70.4%、22.2%和7.4%。肿瘤直径≤3.0 cm者1年、2年生存率均明显高于肿瘤直径＞3.0 cm者，差异有统计学意义(85.7% vs 53.8%，28.6%vs 15.4%，P=0.035)，3年生存率比较差异无统计学意义(7.1%vs 7.8%)，见图2。

图1 特殊病例CT图

图2 生存率

2.3 并发症和副作用及处理 消融后综合征的主要症状为发热、乏力、恶心、呕吐等。在接受消融治疗后的前3 d，本组患者有9例患者出现了消融后综合征的表现，给予非甾体类解热止痛抗炎药，必要时给予糖皮质激素治疗。在接受消融治疗后，本组患者有12例(44.4%)出现气胸，在胸腔插管闭式引流下均获得治愈；8例(29.6%)患者出现胸腔积液，其中2例(7.4%)进行了胸腔插管引流；7例(25.9%)患者发生咯血，给予常规止血药物，即可有效止血，其中4例(14.8%)患者发生术中咯血，随着消融治疗的进行出血会逐渐停止；肺炎4例，通过有效抗生素治疗后使感染得到有效控制。本组患者未发生术中和围手术期死亡，住院时间3～21 d，中位住院时间5.5 d。在局麻条件下开展微波消融术，一般均有不同程度的疼痛。本组患者术中发生中度以上的疼痛5例，对于剧烈疼痛的患者可暂时停止手术，给予吗啡以及适量镇静剂即可。术后发生中度疼痛7例，对症处理给予止痛药物即可缓解。

3 讨论

大多数肺癌患者确诊时已是中晚期，失去手术切除机会，而只能选择放、化疗。目前随着放疗技术以及第三代化疗药物的出现，对肺癌的疗效有一定的提高，肺癌总的5年生存率提高到15%，较20世纪60年代的8%有了较大的进步，但是疗效仍不能令人满意[11]。微波消融术是肿瘤热疗领域中最新兴的技术，可适用于不同类型肿瘤的热消融治疗，其治疗肿瘤的原理是在影像技术(譬如CT)引导下将微波天线经皮肤穿刺进入肿瘤内，肿瘤中的极性分子(碳水化合物、蛋白质等)和带电粒子(钾、钠、氯离子)在微波的电磁辐射场作用下可出现激烈的转动，而产生摩擦生热效应，可使肿瘤组织在短时间内达到70℃～160℃的温度，足以使肿瘤内的蛋白质变性，从而诱导肿瘤细胞发生凝固性坏死，起到治疗肿瘤的目的[12-13]。

MWA在肿瘤内可以始终保持较高的温度，消融体积较大，消融所需要的时间短，热沉积效应少，可以多个MWA天线同时应用等。因此，与以往的RFA技术相比，MWA在治疗肺部肿瘤方面有更多的优势。目前MWA已成为非手术切除肺癌治疗的手段之一[14-16]。微波消融治疗的效果与微波频率的选择至关密切，目前临床上常用的微波频率是915 MHz与2 450 MHz，2 450 MHz也最为常用[17]。本组患者均采用2 450 MHz微波频率进行消融治疗，并且取得了较好的治疗效果。

本组患者在MWA治疗后中位随访23个月内，有29.7%(8/27)的患者出现了局部进展，该结果显示，微波消融治疗肺癌具有较好的局部控制率。其中7例局部进展患者的肿瘤直径＞3.0 cm，另1例局部进展患者的肿瘤直径≤3.0 cm，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，MWA对于直径小于3.0 cm的肿瘤具有更好的局部控制率，而对于较大的肿瘤局部控制率较差，可能是由于肿瘤体积过大、形态不规则，以致消融天线未能适形杀灭全部肿瘤细胞，导致肿瘤细胞残留。此外，由于较大的肿瘤内含有过多、过大的血管，或肿瘤本身靠近大血管，大血管具有热沉积效应，从而导致肿瘤组织残留。因此对于体积较大的肿瘤，应联合其他治疗手段，如MWA后再加用适形放疗和化疗等[18-19]。

从本组随访的结果看，全组患者中位随访时间为23.0个月，1年、2年和3年的生存率分别为70.4%、22.2%和7.4%，微波消融治疗周围型肺癌疗效明确。肿瘤直径≤3.0 cm者1年、2年生存率均明显高于肿瘤直径＞3.0 cm者，差异有统计学意义(P＜0.05)，3年生存率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示MWA可以更好的延长肿瘤直径较小的患者的生存期，与以往的报道结果相似[20-21]。

气胸是微波消融治疗后最为常见的并发症，本组患者在接受MWA后共有12例发生气胸，发生率为44.4%(12/27)。虽然气胸的发生率较高，但症状都比较轻，不需要临床处理。其他常见的并发症如胸腔积液(29.6%)、咯血(25.9%)、肺炎(14.8%)等，经对症和有效抗生素治疗后均能得到有效控制。由于在局麻情况下实施MWA，常见副作用为疼痛，经对症治疗均得以控制。本组27例患者无一例发生术中和围手术期死亡，说明微波消融治疗周围型肺癌的并发症发生率低并且可以有效控制，因此具有较高的安全性。

综上所述，在CT引导下采用微波消融术治疗周围型肺癌疗效明确，可以有效控制肿瘤的进展和延长患者的生存期，而且具有不良反应较少、安全性高等优势，有望成为不能耐受手术治疗的周围型肺癌的首选治疗方法之一。

[1]Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2012,62(1):10-29.

[2]何 文,胡向东,邬冬梅,等.超声引导经皮穿刺微波消融治疗肺癌[J].中国微创外科杂志,2007,7(5):406-408.

[3]Jahangeer S,Forde P,Soden D,et al.Review of current thermal ablation treatment for lung cancer and the potential of electrochemotherapy as a means for treatment of lung tumours[J].Cancer Treat Rev,2013,39(8):862-871.

[4]Ierardi AM,Floridi C,Fontana F,et al.Microwave ablation of liver metastases to overcome the limitations of radiofrequency ablation [J].Radiol Med,2013,118(6):949-961.

[5]Liu Y,Li S,Wan X,et al.Efficacy and safety of thermal ablation in patients with liver metastases[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013,25(4):442-446.

[6]Baisi A,De Simone M,Raveglia F,et al.Thermal ablation in the treatment of lung cancer:present and future[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,43(4):683-686.

[7]Abbas G,Pennathur A,Landreneau RJ,et al.Radiofrequency and microwave ablation of lung tumors[J].J Surg Oncol,2009,100(8): 645-650.

[8]舒晓莉,单光莲,叶 欣.肺癌局部热消融治疗[J].国际肿瘤学杂志,2011,38(4):382-385.

[9]Fernarido HC,De Hoyos A,Landrenean RJ,et al.Radiofrequency ablation for the treatment of non-small cell lung cancer in marginal surgical candidates[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(3): 639-644.

[10]王 强,刘瑞宝,张立成.肺癌微波消融治疗进展[J].中国肺癌杂志,2010,13(1):78-81.

[11]葛 敏.非小细胞肺癌化疗进展[J].右江民族医学院学报,2008, 6:1072-1074.

[12]Gadaleta C,Mattidi V,Colucci G,et al.Radiofrequency ablation of 40 lung neoplasms:preliminary results[J].AJR Am J Roentgenol, 2004,183(3):361-368．

[13]范卫军,叶 欣.肿瘤微波消融治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2012:23-26.

[14]Schneider T,Heussel CP,Herth FJ,et al.Thermal ablation of malignant lung tumors[J].DtschArztebl Int,2013,110(22):394-400.

[15]郭 亚,孙亚红,宋鹏远,等.CT引导经皮穿刺微波消融肺部恶性肿瘤的临床观察[J].临床肿瘤学杂志,2013,18(7):640-643.

[16]卢 强,李小飞,韩 勇.微波消融治疗肺部恶性肿瘤的临床疗效分析[J].中国医药,2012,7(5):557-559．

[17]Nakahara Y,Mochiduki Y,Miyamoto Y,et al.Prognostic significance ofthe lymphocyte-to-neutrophilratio in percutaneous fine-needle aspiration biopsy specimens of advanced nonsmall cell lung carcinoma[J].Cancer,2005,104(6):1271-1280.

[18]郭 亚,孙亚红,宋鹏远,等.CT引导下经皮微波消融治疗周围型肺癌的临床研究[J].微创医学,2013,8(5):551-553.

[19]郭晨阳,胡鸿涛,李海亮.CT引导经皮穿刺微波治疗周围型肺癌[J].当代医学,2009,15(35):674-676．

[20]Liu H,Steinke K.High-powered percutaneous microwave ablation of stage I medically inoperable non-small cell lung cancer:a preliminary study[J].J Med Imaging Radiat Oncol,2013,57(4): 466-474.

[21]朱良明,李前生,蔺玉霞,等.经皮微波热凝固疗法治疗周围型肺癌的近期疗效评价[J].中国微创外科杂志,2006,6(2):115-116.

Clinical evaluation of CT-guided percutaneous microwave ablation for 27 patients with inoperable non-small cell lung cancer.

ZHONG Lou1,DING Huai-yin2,CAO Fei1,BAO Xue-ping1,YOU Qing-sheng1.1.Chest Surgery, Affiliated Hospital of Nantong University,Nangtong 226001,Jiangsu,CHINA;2.Department of Intervention,Nanjing Tumor Hospitol,Nanjing 210000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo retrospectively evaluate the clinical efficacy of CT-guided percutaneous microwave ablation(MWA)for treating inoperable periphera non-small cell lung cancer(NSCLC).MethodsFrom February 2010 to July 2011,27 patients with inoperable NSCLC(27 tumors)underwent CT-guided MWA.The median diameter of tumor was 2.9 cm.Treatment outcomes were evaluated using modified response evaluation criteria in solid tumors criteria based on follow-up contrast-enhanced CT studies.Median overall survival and 1-,2-,3-year overall survival rates,and postoperative complications were also summarized.All the patients were followed up for a medium of 23 months.ResultsTreatment was completed in all cases with no mortality in 30 days.During the follow-up,local progression was 29.7%,and median overall survival was 22 months.The 1-,2-,and 3-overall survival rates after MWA were 70.4%,22.2%and 7.4%,respectively.The complications after MWA included pneumothorax(44.4%), pleural effusion(29.6%),hemoptysis(25.9%),pulmonary infection(14.8%).ConclusionCT-guided MWA is a well-tolerated,safe and effective method for the treatment of inoperable periphera NSCLC.

Microwave ablation;Lung cancer;Percutaneous microwave ablation

R734.2

A

1003—6350（2015）07—0988—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0353

2014-07-26)

仲 楼。E-mail：1556924653@qq.com