老年重叠综合征合并肺部感染的病原菌构成及药敏分析

张 超，顾 珏，芮 萌，宋秀杰，方庭正，韩文杰，欧 敏

(海军总医院干部呼吸科，北京 100048)

·药物与临床·

老年重叠综合征合并肺部感染的病原菌构成及药敏分析

张 超，顾 珏，芮 萌，宋秀杰，方庭正，韩文杰，欧 敏

(海军总医院干部呼吸科，北京 100048)

目的 探讨老年重叠综合征合并肺部感染的病原菌构成及耐药性特点，为临床合理使用抗生素提供依据。方法对107例老年重叠综合征合并肺部感染患者的痰标本进行细菌培养，分析病原菌的构成及药物敏感性。结果共分离出致病菌71株，其中革兰氏阴性菌44株(62.0%)，分别为铜绿假单胞菌16株(22.5%)，大肠埃希菌9株(12.7%)，肺炎克雷伯菌8株(11.3%)，鲍曼不动杆菌7株(9.9%)，阴沟肠杆菌4株(5.6%)。革兰氏阳性菌10株(14.1%)，分别为金黄色葡萄球菌6株(8.5%)，溶血葡萄球菌4株(5.6%)。真菌17株(24.0%)，包括白色假丝酵母菌11株(15.5%)，光滑假丝酵母菌4株(5.6%)，热带假丝酵母菌2株(2.8%)。革兰氏阴性菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦及碳青霉烯类抗生素耐药率较低，革兰氏阳性菌未发现对替加环素、万古霉素、利奈唑胺耐药菌株，真菌对两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑均敏感。结论老年重叠综合征合并肺部感染病原菌以革兰氏阴性菌为主，耐药率较高，可经验性选用含β内酰胺酶抑制剂的复合抗生素或碳青霉烯类抗生素。

重叠综合征；肺部感染；病原菌；药敏分析

重叠综合征(Overlap syndrome，OS)最早由Flenley在1985年提出，他将阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome，OSAHS)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)存在于同一患者称为OS[1]。此类患者同时存在上、下气道阻塞，病理生理改变较单纯OSAHS或COPD更为严重[2]。二者的并存可能使常见的呼吸道感染的细菌谱发生了变化。随着糖皮质激素及抗生素的广泛应用，老年患者合并肺部感染的病原菌种类日益增多且日趋复杂，细菌耐药也愈发严重[3]。因此有必要加强对OS合并肺部感染病原菌构成的认识，以更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年12月在我院干部呼吸内科住院接受治疗的65岁以上OS合并肺部感染患者共107例。其中男103例，女4例，年龄66～84岁，平均(70.5±5.5)岁，其中93例出现不同程度的发热症状、89例咳嗽症状加重、26例伴有胸痛症状、54例出现气促症状。结合胸部X光片或肺部CT扫描检查确定诊断为肺部感染。COPD诊断均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《GOLD COPD全球策略2011修订版》[4]。OSAHS的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011修订版)》[5]。同时排除有肺部肿瘤等占位性病变的患者；排除肺结核等其他感染性疾病的患者；排除肺水肿、肺栓塞的患者；排除就诊时已经应用过抗菌药物的患者。

1.2 病原菌检测方法 患者入院后，给予抗生素治疗前，指导患者使用0.9%氯化钠注射液漱口，清洁口腔后，尽量将呼吸道深部痰液咳出，留于无菌标本盒内，立即送检。对于病情较重咳痰无力的患者，采用经鼻/口腔吸痰送检。所有标本通过镜检筛选，行革兰染色，选择每低倍镜视野中鳞状上皮细胞＜10个且白细胞＞25个的标本为合格痰标本。将合格痰标本接种于血琼脂培养基中，置于35℃培养箱中培养24 h后，分离纯化优势菌，采用法国ATB鉴定系统对培养出的常见病原菌进行鉴定。耐甲氧西林葡萄球菌采用CLSI推荐的头孢西丁纸片法鉴定；产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌采用CLSI 2010年新折点做初筛和确证试验检测。药物敏感性试验采用CLSI推荐的K-B法，药敏结果按照CLSI 2010-2012年最新规则判断为敏感、中介、耐药[6]。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 病原菌分布 107例患者痰培养共分离出致病菌71株，其中革兰氏阴性菌44株(62.0%)，分别为铜绿假单胞菌16株(22.5%)，大肠埃希菌9株(12.7%)，肺炎克雷伯菌8株(11.3%)，鲍曼不动杆菌7株(9.9%)，阴沟肠杆菌4株(5.6%)；革兰氏阳性菌10株(14.1%)，分别为金黄色葡萄球菌6株(8.5%)，溶血葡萄球菌4株(5.6%)；真菌17株(24.0%)，包括白色假丝酵母菌11株(15.5%)，光滑假丝酵母菌4株(5.6%)，热带假丝酵母菌2株(2.8%)。

2.2 革兰氏阴性菌的耐药率 铜绿假单胞菌对呋喃妥因、头孢曲松、头孢呋辛、头孢唑啉、氨苄西林耐药率均为100%，耐药率最低为多黏菌素B为6.2%；大肠埃希菌对氨苄西林、二代及三代头孢、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素耐药率均大于50%，最高为氨苄西林(88.9%)，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、美洛培南及亚胺培南耐药率均为0；肺炎克雷伯菌对氨苄西林及哌拉西林耐药率均为100%，耐药率最低为阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、美洛培南、亚胺培南及头孢替坦，均为12.5%；鲍曼不动杆菌对多黏菌素B、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦耐药率较低，最低为多黏菌素B为14.3%，其余抗生素耐药率均高；阴沟肠杆菌耐药率最高为氨苄西林(100%)，耐药率最低为阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、美洛培南、亚胺培南、头孢替坦及呋喃妥因，均为0，见表1。

表1 革兰氏阴性菌对抗菌药物的耐药率[株(%)]

2.3 革兰氏阳性菌的耐药率 金黄色葡萄球菌耐药率最高为青霉素100%，最低为替加环素、万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀及呋喃妥因，均为0；溶血葡萄球菌耐药率最高为左旋氧氟沙星、环丙沙星、苯唑西林、红霉素及青霉素，均为100%，未检出对替加环素、万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀及呋喃妥因耐药的菌株，见表2。

2.4 真菌的药敏结果 所培养出真菌对两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶均未表现出耐药性，敏感性为100%。

表2 革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药率[株(%)]

3 讨论

随着我国老龄人口的不断增多以及近年对OS认识的加深，研究显示OS患病率逐渐增加。COPD与OSAHS的共存并非简单的叠加，二者相互作用会对患者的症状、治疗效果以及疾病的转归产生协同效应。目前针对COPD患者合并肺部感染病原菌分布及耐药性研究较多，但针对OS患者肺部感染致病菌的特点研究较少。老年患者基础疾病多，反复使用抗菌药物，细菌谱变异率大，治疗难度高。因此了解老年OS合并肺部感染患者病原菌分布规律及耐药性，对于指导临床合理选择抗生素及有效控制病情非常重要。

本研究结果表明，我科近两年收治的老年OS合并肺部感染患者致病菌以革兰氏阴性菌为主，占62%，其原因可能与老年患者住院次数多、医疗机构相关性感染发生率较高有关，且高龄患者口咽部革兰氏阴性菌定植率高，易被误吸入下呼吸道导致肺部感染[7]。针对铜绿假单胞菌耐药率较低的有多黏菌素B、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦及头孢吡肟，碳青霉烯类药物耐药率较高，美洛培南及亚胺培南耐药率均大于40%。哌拉西林他唑巴坦、美洛培南及亚胺培南对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌敏感性均较高。鲍曼不动杆菌除多黏菌素B、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦及头孢哌酮舒巴坦耐药率相对较低外，其余抗菌素耐药率均较高。本研究中痰培养占比较高的还有真菌感染，为24%。原因可能与高龄患者频繁住院治疗、长期使用广谱抗生素以及糖皮质激素的使用有关。药敏试验并未发现对临床常用抗真菌药耐药的菌株。本研究中检出革兰氏阳性菌为金黄色葡萄球菌及溶血葡萄球菌，未发现对替加环素、万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株，但对青霉素、红霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星耐药率均较高。

因此临床上针对老年OS肺部感染治疗时需注意覆盖革兰氏阴性菌尤其是铜绿假单胞菌，但上述药敏试验中对其敏感性较高的多黏菌素B及阿米卡星因对高龄患者肾毒性较大，临床选用较少。综合老年患者特点，可经验性选择哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦及碳青霉烯类抗生素，并及时根据药敏结果调整用药。若常规抗阳性菌治疗效果不佳，可选用万古霉素、替加环素或利奈唑胺，需注意根据老年患者肌酐清除率调整用量。临床治疗中需谨慎合理选择抗生素，减少真菌感染风险。

[1]李坤营,廉桃梅,马立军.气道重叠综合征研究新进展[J].中华哮喘杂志,2013,7(2):115-119.

[2]唐光耀,王小平.重叠综合征的研究进展[J].海南医学,2013,24 (5):745-748.

[3]刘翠婷,周宇麒.卫生保健相关性肺炎研究进展[J].医学综述, 2015,21(1):71-73.

[4]柳 涛,蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)介绍[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(1): 1-20.

[5]中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(1):9-12.

[6]朱君飞,金礼通,陈 晓,等.慢性阻塞性肺疾病患者革兰阴性杆菌肺部感染及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(4): 780-782.

[7]付发祥,宋 蕾.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与慢性阻塞性肺疾病的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2012,21(21): 2385-2387.

Distribution of pathogen and drug susceptibility analysis in senile overlapsyndrome accompanied by pulmonary infection.

ZHANG Chao,GU Jue,RUI Meng,SONG Xiu-jie,FANG Ting-zheng,HAN Wen-jie,OU Min. Department of Cadre Respiration Medicine,Navy General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100048,CHINA

ObjectiveTo explore the distribution of pathogen and the characteristics of drug resistance in senile overlap syndrome(OS)accompanied by pulmonary infection,so as to provide basis for rational usage of antibiotics.MethodsThe sputum samples of 107 senile OS patients accompanied by pulmonary infection were collected for bacteria culture.The pathogenic distribution and drug sensitivity were analyzed.ResultsA total of 71 pathogens were isolated.Among the 71 pathogens,44 strains were Gram-negative bacteria(62.0%),including Pseudomonas(16 strains,22.5%),Escherichia coli(9 strains,12.7%),Klebsiella(8 strains,11.3%),Baumanii(7 strains,9.9%),Enterobacter cloacae(4 strains,5.6%).Ten strains were Gram-positive bacteria(14.1%),includingStaphylococcus aureus(6 strains,8.5%),Staphylococcus haemolyticus(4 strains,5.6%).Seventeen strains were fungi(24.0%),includingCandida albicans(11 strains,15.5%),Candida glabrata(4 strains,5.6%),Candida tropicalis(2 strains,2.8%).Gram-negative bacteria showed lower drug resistance to piperacillin tazobactam,cefoperazone shubatan and carbapenems.No strain showed resistance to tigecycline,vancomycin and linezolid in Gram-positive bacteria.The fungi detected were all sensitive to amphotericin B,fluconazole,voriconazole and itraconazole.ConclusionThe senile OS patients accompanied by pulmonary infection are mostly affected with Gram-negative bacteria,which have high levels of resistance to antibiotics.According to experience,it is appropriate to choose the compound antibiotics containing beta lactamase inhibitor or carbapenems.

Overlap syndrome(OS);Pulmonary infection;Pathogens;Drug susceptibility analysis

R442.8

B

1003—6350（2015）17—2622—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0952

2015-04-10)

全军保健专项科研基金资助项目(编号：12BGZ19)

欧 敏。E-mail：oumin1999@sohu.com