佛山市部分地区呼吸机相关性肺炎的病原学分布和耐药性分析

黄响玲，吴晓弟，陶 飞，赵 东

(广东医学院附属佛山禅城医院ICU1、微生物室2，广东 佛山 528031)

·药物与临床·

佛山市部分地区呼吸机相关性肺炎的病原学分布和耐药性分析

黄响玲1，吴晓弟1，陶 飞1，赵 东2

(广东医学院附属佛山禅城医院ICU1、微生物室2，广东 佛山 528031)

目的 探讨佛山市部分地区重症监护病房（ICU）呼吸机相关性肺炎的病原学分布及其耐药情况，以指导临床合理用药。方法选取2012-2014年佛山市部分地区ICU呼吸机相关性肺炎患者182例，使用支气管镜防污染毛刷对呼吸机相关性肺炎可疑患者采样并进行病原菌培养，采用K-B纸片法对药敏进行分析。结果3年中182例患者经纤维支气管镜防污染保护性毛刷采样，分离得到菌株163株，革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌以及真菌分别占69.9%、22.7%和7.4%，3年间病原学分布变迁不明显。3年间鲍曼不动杆菌耐药率明显升高。结论佛山市部分地区2012-2014年呼吸机相关性肺炎病原学变迁不明显，但是耐药率呈现逐年升高的趋势，临床上应根据常见病原菌的耐药性对患者进行经验性治疗。

呼吸机相关肺炎；病原学分布；耐药性分析；支气管镜

呼吸机相关性肺炎是指进行呼吸机治疗的患者在进行气管插管或者是气管切开行机械通气治疗及拔管后48 h内发生肺部感染的情况[1]。呼吸机相关肺炎是机械通气的常见并发症，病原菌多为耐药菌株，其发生率随着机械通气时间的延长而增加，患者死亡率高[2-3]。如能对引起感染的病原学及时进行诊断并采取有效治疗,对患者的预后有着重要的意义。本文旨在探讨佛山市部分地区重症监护病房(ICU)呼吸机相关性肺炎的病原学分布及其耐药情况，以指导临床合理用药，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012-2014年期间来源于南海、顺德以及禅城三区的ICU呼吸机相关性肺炎患者182例，所有患者均符合《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》对于呼吸机相关肺炎的诊断标准，即：在使用呼吸机后48 h发病；行胸部X线检查并与机械通气前相比可见新的浸润性阴影或炎性病灶；查体肺部可闻及湿啰音或有其他实变体征；行实验室检查白细胞计数>10×109/L，部分患者可以同时伴有核左移；患者体温>38℃，呼吸道有脓性分泌物[2]；对于原有呼吸道感染的患者，在发病之后分离得到新的病原体。182例患者中男女比例为101：81；年龄21～88岁，平均(68.3±7.0)岁；合并呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病(COPD)42例，重症肺炎38例，原发疾病颅脑重度创伤36例，脑血管意外33例，急性肺损伤或者呼吸窘迫综合征28例；间质性肺疾病5例；经口气管插管56例，经鼻气管插管47例，气管切开34例，气管插管后改为气管切开43例；机械通气时间5～86 d，平均(18.17±4.96)d；同时行留置胃管173例，导尿管170例，中心静脉置管136例。大部分患者在接受光合细菌(Photosynthetic bacteria，PSB)培养之前使用广谱抗菌药物反复治疗超过一周，其中136例患者使用两种抗菌药物联合治疗>两周；92例患者使用质子泵抑制剂或者H受体阻滞剂进行抑酸治疗。

1.2 方法

1.2.1 采集标本 使用纤维支气管镜(FUJINON EB-270S型)与单套管防污染保护性毛刷(JHY-BC-18-105B)在患者床边采集标本，并对患者心电图以及血氧饱和度进行监测。由于所有患者均已建立人工气道，上述操作大多在停机状况下完成，对于无法耐受停机的患者，使用无菌三通匹配器(加拿大ANETECINC公司生产)将纤维支气管镜经气管导管插入病灶处的支气管腔内，寻找炎症部位或者脓性分泌物最多的部位，在直视下采集标本；如果病灶在肺部则应同时结合CT检查结果确定病灶位置。将防污染保护性毛刷通过纤维支气管镜操作孔到达病灶(期间如果遇到阻力则后退大约2 cm后继续前进)，将毛刷伸出内套管外约3 cm，在病变的部位反复刷取3次后退回到内套管内并退出，在无菌台对保护性毛刷的外壁和尖端进行消毒，将毛刷浸入1 ml 0.9% NaCl无菌溶液中并用力振摇试管60 s以上，使毛刷上所有分泌物均在溶液中悬浮从而制成原液。

1.2.2 实验室分析 将原液按照10倍梯度制备3份以上稀释液，分别从原液以及稀释液中取0.1 ml在血琼脂、麦康凯培养基上进行接种，并于37℃环境下进行24 h培养，计数菌落分类，并按照标准微生物学的方法对菌种进行鉴定；药敏试验采用K-B纸片法，部分菌株以相应的测试卡使用VITEK-AMS进行细菌鉴定和药敏试验，以2004版美国国家临床实验室标准化研究所制定的菌落数>103fu/ml为细菌培养阳性。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病原菌分布 3年中182例患者经纤维支气管镜防污染保护性毛刷采样分离得到菌株163株，革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌以及真菌分别占69.9% (114/163)、22.7%(37/163)和7.4%(12/163)，3年间分离的病原体构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2012-2014年呼吸机相关性肺炎病原学分布[株（%）]

2.2 病原体检出率 呼吸机相关性肺炎的致病病原体中以细菌为主，占92.6%，3年中各病原体分布情况比较差异无统计学意义，见表2。

表2 2012-2014年呼吸机肺炎不同病原体检出率比较[株（%）]

2.3 革兰氏阴性菌耐药分析 2012年铜绿假单胞菌12株，2013年7株，2014年6株，均对头孢噻肟的耐药率最高(分别为91.7%、85.7%、83.3%)。2012年大肠埃希氏菌9株，2013年5株，2014年6株，2012年对哌拉西林的耐药率最高(88.9%)，2013年对阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林的耐药率均为80.0%，2014年对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林的耐药率均为66.7%。2012年肺炎克雷伯菌7株，2013年4株，2014年7株，2012年对环丙沙星和哌拉西林的耐药率最高(42.9%)，2013年对左氧氟沙星、环丙沙星、头孢噻肟和哌拉西林的耐药率最高(75.0%)，2014年对左氧氟沙星、环丙沙星、和哌拉西林的耐药率最高(42.9%)。2012年鲍曼不动杆菌7株，2013年8株，2014年10株，2012年对所有抗菌药物的耐药率均为42.9%，2013年对头孢噻肟和头孢哌酮的耐药率均为87.5%，2014年对头孢噻肟和头孢哌酮的耐药率均为90.0%，见表3。

2.4 革兰氏阳性菌耐药分析 2012年金黄色葡萄球菌5株，2013年6株，2014年4株，均对青霉素耐药率最高(100%、83.3%、100%)。2012年凝固酶阴性葡萄球菌4株，2013年5株，2014年4株，2012年对青霉素耐药率最高(100%)，2013年对左氧氟沙星、红霉素、青霉素、环丙沙星的耐药率均为80.0%，2014年对左氧氟沙星、红霉素、环丙沙星的耐药率均为75.0%，见表4。

表3 2012-2014年常见革兰氏阴性菌耐药率[株（%）]

表4 2012-2014年常见革兰氏阳性菌耐药率[株（%）]

3 讨论

呼吸机相关性肺炎是ICU机械通气患者常见而严重的并发症，其发生原因一方面是机械通气时对气道造成机械损伤，破坏了呼吸道黏膜的自然防御功能[4-5]；另一方面气管插管跨越咽喉部，削弱了患者的咳嗽反射，使呼吸道内的痰液不能及时排出。有文献报道呼吸机相关性肺炎的发生率和病死率分别高达43.1%和51.6%[6]，因此合理使用抗菌药物对于改善患者预后有着重要的意义。而合理使用抗菌药物的前提是获得可靠的病原体和药物敏感数据，并依此指导临床用药。

在本研究中，我们选择纤维支气管镜防污染毛刷采样诊断肺部感染病原菌，与传统的痰培养相比更加准确而且可靠，对于正在进行机械通气的患者也不会增加其额外的痛苦，因此患者容易接受。

3年的检测结果显示，佛山部分地区呼吸机相关肺炎患者革兰氏阴性菌、阳性菌以及真菌所占比例差异并无统计学意义。其中以革兰氏阴性菌最多，占69.9%，考虑与革兰氏阴性菌在口咽部或者胃腔中寄殖密切相关。鲍曼不动杆菌检出率为16.0%，其发生与患者的住院时间、广谱抗菌药物使用情况以及各种介入治疗和应用都有关[7]。铜绿假单胞菌在呼吸机相关性肺炎患者中一直占有较高的比例，这是因为该病原菌在环境中的分布较广有关[8]。在本研究中，近3年铜绿假单胞菌的检出率差别没有意义，与这段时间里呼吸机送气管路使用了病原体过滤器有关。葡萄球菌是最为常见的导致感染的革兰氏阳性球菌，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌位居第一和第二，粪肠球菌为第三位。

2012年广东地区对监测网所属的44家医院临床分离得到的菌株耐药情况进行分析，发现不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率与同地区2012年相比均有不同程度的提高[9-10]，在本研究中由于单种病原菌株数较少，各种病原菌的耐药性改变并不明显，但是革兰氏阴性菌仍然表现出了耐药率逐渐升高的趋势，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌普遍对头孢噻肟和头孢哌酮的耐药率较高，而对哌拉西林他唑巴坦的耐药率偏低。在近年的分子流行病学研究中发现很多医院都出现了产OXA-23型碳青霉烯酶的对亚胺培南耐药的不动杆菌[11-12]，碳青霉烯类抗菌药物是对不动杆菌进行治疗的最为有效的药物之一[13]，但是随着亚胺培南在临床应用范围越来越广，本研究中分离得到的对亚胺培南鲍曼不动杆菌由42.9%升高到80.0%。

属革兰氏阳性菌的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌则对左氧氟沙星、红霉素以及环丙沙星表现出了较高的耐药性，而对万古霉素、替考拉宁以及利奈唑烷表现出了很高的敏感性。但是近年来并不乏对万古霉素金葡菌株的报道。但是由于耐药的金葡菌具有生长缓慢和形态不典型的特点，使用纸片法很难进行检测。

总之，佛山部分地区2012-2014年呼吸机相关性肺炎病原学变迁不大，但是耐药率呈现逐年升高的趋势，在临床可以根据常见病原菌的耐药性对患者进行经验性治疗。

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Etiological distribution and drug resistance analysis of ventilator-associated pneumonia in parts of Foshan.

HUANG Xiang-ling1,WU Xiao-di1,TAO Fei1,ZHAO Dong1.Intensive Care Unit(ICU)1,Department of Microbial Room2, Foshan Chancheng Hospitsl of Guangdong Medical College,Foshan 528031,Guangdong,CHINA

Objective To explore the etiological distribution and drug resistance analysis of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit(ICU)in parts of Foshan,in order to guide rational use of drugs.MethodsAtotal of 182 patients of ventilator-associated pneumonia in ICU in parts of Foshan from 2012 to 2014 were enrolled in the study.Samples were collected from the patients using bronchoscopic brush,and pathogen culture was conducted for further analysis.Drug resistance analysis was performed using KB method.ResultsA toal of 163 strains were isolated from the patients,with Gram-negative bacteria accounting for 69.9%,Gram-positive bacteria for 22.7%and fungi for 7.4%.In the three years,the changes in the distribution of pathogens were no significant.The resistant rate ofAcinetobacter baumanniiwas significantly increased.ConclusionFrom 2012 to 2014,patients with ventilator-associated pneumonia showed no significant change in etiological distribution in parts of Foshan,but the drug resistance rates increased year by year.Patients should be treated empirically based on drug resistance analysis in clinical practice.

Ventilator-associatedpneumonia;Etiologicaldistribution;Drugresistanceanalysis;Bronchoscopy

R563.1

A

1003—6350（2015）11—1693—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0607

2014-11-19)

广东省佛山市医学类科技攻关项目（编号：2014AB001461）

黄响玲。E-mail：xiangzhu197028@163.com