适合农牧区的药物降压模式干预对高血压患者血压、血脂、血糖、肾功能影响的研究

周 玲，张德莲，李南方，木拉力别克·黑扎提

(新疆维吾尔自治区高血压研究所新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心，新疆 乌鲁木齐 830001)

适合农牧区的药物降压模式干预对高血压患者血压、血脂、血糖、肾功能影响的研究

周 玲，张德莲，李南方，木拉力别克·黑扎提

(新疆维吾尔自治区高血压研究所新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心，新疆 乌鲁木齐 830001)

目的 探讨适合农牧区的药物降压模式干预对高血压患者血压、血脂、血糖、肾功能的影响。方法从新疆农牧区入选高血压患者200例(男性91例，女性109例)。按照本研究设计的阶梯降压方案对入选患者进行降压治疗，依据血压达标时患者所服用的降压药物，将患者分为双氢克尿噻组(A组，54例)、双氢克尿噻+卡托普利组(B组，82例)、双氢克尿噻+尼群地平组(C组，35例)、双氢克尿噻+卡托普利+尼群地平组（D组，29例）。在降压治疗的0周、2周、4周、6周和3个月对患者进行血压、心率监测，并填写问卷表和随访表。0周和3个月检测患者的血脂、空腹血糖、肾功能等指标。结果(1)A、B、C、D四组患者的血压水平在降压干预3个月后均明显降低，分别下降了16.7/11.87 mmHg、25.38/14.17 mmHg、20.01/10.21 mmHg、18.42/11.22 mmHg，且每组患者血压水平在降压干预前后差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但血压降低幅度在四组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；(2)降压干预前后，A、B、C、D四组患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平相当，差异均无统计学意义(P＞0.05)；(3)D组患者高密度脂蛋白胆固醇水平在降压干预后增高，血糖水平在降压治疗后降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论本研究设计的降压方案A、B、C、D组不仅可显著降低农牧区高血压患者的血压水平，而且对患者的血脂、血糖、肾功能无不良影响。

农牧区；降压治疗；双氢克尿噻；卡托普利；尼群地平

我国农牧区高血压患病人数已超过城市，然而由于受到经济、医疗等条件限制，居住在农牧区尤其是偏远牧区的人群高血压的治疗率和控制率均较低。既往研究显示，新疆农牧区是高血压高发地区，30岁以上人群高血压患病率为44.0%，蒙古族、哈萨克族人群高血压患病率分别高达55.9%和46.8%，但其高血压的治疗率和控制率均很低，分别为25.9%和1.6%[1-3]。如何根据农牧区的实际情况，探索出有效的降压方案和模式，是解决我国目前农牧区高血压患者治疗的有效途径。我们结合农牧区经济基础薄弱、医疗条件较差、人群高盐摄入等特点，制定了一套以利尿剂为基础治疗的、同时联合其他短效降压药物的阶梯降压模式，应用此模式对新疆农牧区高血压患者进行降压干预，并评估其实施效果，以期探索出一套适合农牧区高血患者的药物降压方案和模式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选与排除标准 (1)入选标准：新疆农牧区的农牧民高血压患者；30岁≤年龄＜80岁，SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)DBP≥90 mmHg，或正在接受药物降压治疗的高血压患者；所有患者须签署知情同意书。(2)排除标准：糖尿病患者；严重肝肾功能损害者；脑卒中或心肌梗塞病史6个月以内；器质性心脏病：瓣膜病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、肺心病等；Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室传导阻滞、病窦综合征等；慢性阻塞性肺部疾患者；继发性高血压患者；妊娠或哺乳期高血压患者；严重精神障碍者；其他不能配合研究者。

1.1.2 一般资料 2013年1～3月，共有210例高血压患者经过知情同意后进入研究，治疗随访过程中有3例随访数据不完整。按照本研究设计的阶梯降压方案对入选患者进行降压治疗，依据血压达标时患者所服用的降压药物，将患者分为双氢克尿噻组，双氢克尿噻+卡托普利组，双氢克尿噻+尼群地平组，双氢克尿噻+卡托普利+尼群地平、双氢克尿噻+卡托普利+维拉帕米组、双氢克尿噻+尼群地平+倍他乐克组，将前4组分别命名为A、B、C、D组。由于双氢克尿噻+卡托普利+维拉帕米组仅4例，双氢克尿噻+尼群地平+倍他乐克组仅3例，因此未对以上两组随访数据进行分析。其余200例患者中男性91例，女性109例。双氢克尿噻组54例，双氢克尿噻+卡托普利组82例，双氢克尿噻+尼群地平组35例，双氢克尿噻+卡托普利+尼群地平组29例。

1.2 降压治疗方案 首先给入选患者口服双氢克尿噻12.5～25 mg/d，观察血压是否达到＜140/ 90 mmHg；若两周后不达标，则在此基础上加用卡托普利12.5～25 mg/次，或加用尼群地平5～10 mg/次，3次/d，进行联合治疗；两周后若血压仍未达标，则结合心率进行降压方案调整。心率≥80次/min者，在双氢克尿噻+卡托普利组加用维拉帕米40～80 mg/次，3次/d。在双氢克尿噻+尼群地平组加用倍他乐克12.5～25 mg/次，2次/d；心率＜80次/min者，双氢克尿噻+卡托普利+尼群地平联合治疗，监测血压变化。

1.3 干预效果评估 在患者接受降压治疗的0周、2周、4周、6周、3个月进行血压、心率监测，并填写问卷表和随访表。0周、3个月除监测血压、心率外，需采集患者静脉血检测血脂(包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、空腹血糖、肾功能(包括尿素氮、肌酐、尿酸)等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0进行数据统计分析。同一药物降压组合组治疗前后定量数据的比较采用自身配对t检验；不同药物降压组合组治疗前或治疗后的定量数据的组间比较采用ANOVA分析；正态定量资料以均数±标准差(±s)表示，α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料比较 A、B、C、D四组基线指标在组间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 不同药物联合降压对高血压患者血压水平的影响 研究结果显示，A、B、C、D四种降压组合方案均使患者的血压得到大幅度降低，治疗第3个月的血压降低幅度分别为16.7/11.87 mmHg、25.38/14.17 mmHg、20.01/10.21 mmHg、18.42/11.22 mmHg，均具有统计学意义(P＜0.05)。血压降低幅度在四组间的差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 不同药物联合降压组患者基线资料比较(±s)

表1 不同药物联合降压组患者基线资料比较(±s)

注：BMI指体重指数，SBP指收缩压，DBP指舒张压，TC指总胆固醇，TG指甘油三酯，LDL-C指低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C指高密度脂蛋白胆固醇，BUN指尿素氮，UA指尿酸，Cr指肌酐，FBG指空腹血糖。

指标P值A组(n=54)B组(n=82)C组(n=35)D组(n=29)F值年龄(岁)高血压病史(年) BMI(kg/m2) SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HDL-C(mmol/L) BUN(mmol/L) UA(mmol/L) Cr(mmol/L) FBG(mmol/L) 0.098 0.153 0.386 0.246 0.407 0.151 0.432 0.928 0.233 0.093 0.274 0.992 0.148 54.69±10.97 1.93±0.75 26.48±3.76 145.34±15.91 91.20±12.66 5.06±1.20 2.02±1.30 2.86±1.12 1.36±0.33 5.91±2.68 290.61±90.21 81.09±31.14 6.06±1.90 57.06±10.33 1.93±0.68 25.38±5.48 151.68±16.94 92.09±10.59 4.79±1.08 2.42±1.77 2.75±0.93 1.40±0.33 5.17±1.78 290.12±82.84 80.64±23.48 5.75±1.60 56.06±10.39 2.23±0.54 24.82±5.52 148.60±19.30 88.24±10.59 5.33±1.18 2.51±1.93 2.84±1.22 1.53±0.58 5.81±1.58 278.20±78.39 81.40±33.78 5.35±0.64 54.58±10.24 2.07±0.70 26.49±2.93 149.52±23.21 92.12±12.10 5.08±1.54 2.30±0.93 2.78±1.08 1.43±0.33 5.61±1.75 279.52±80.82 79.12±15.06 5.44±0.41 2.130 1.784 1.019 1.393 0.972 1.790 0.920 0.153 1.439 2.168 1.305 0.032 1.805

表2 不同药物联合降压对高血压患者血压水平的影响(±s)

表2 不同药物联合降压对高血压患者血压水平的影响(±s)

组别t值P值t值P值A组(n=54) B组(n=82) C组(n=35) D组(n=29)F值P值SBP(mmHg)降压干预前145.34±15.91 151.68±16.94 148.60±19.30 149.52±23.21 1.393 0.246降压干预后3个月128.64±13.65 126.30±12.74 128.59±12.85 131.10±13.22 0.954 0.416 6.746 11.287 5.053 3.236 0.000 0.000 0.000 0.004 DBP(mmHg)降压干预前91.20±12.66 92.09±10.59 88.24±10.59 92.12±12.10 0.972 0.407降压干预后3个月79.33±9.38 77.92±9.56 78.03±6.51 80.90±6.34 0.761 0.514 5.650 11.183 5.959 4.000 0.000 0.000 0.000 0.001

2.3 不同药物联合降压对高血压患者血脂、血糖水平的影响 研究结果显示，3个月降压治疗后，四种药物降压组合方案均未引起高血压患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平的增高。相反，A组患者的总胆固醇、B组患者的甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇、D组患者的甘油三酯均较接受降压治疗前有所降低，且降低幅度具有统计学意义(P＜0.05)。同时，高密度脂蛋白胆固醇水平在D组患者得到提高，且增加幅度具有统计学意义(P＜0.05)。D组患者的血糖水平在降压治疗后降低，且降低幅度具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 不同药物联合降压对高血压患者肾功能的影响 进一步分析了四种降压药物组合方案干预对高血压患者血液尿素氮、肌酐、尿酸水平的影响。A组患者在接受降压治疗后血浆肌酐水平增高，且具有统计学意义(P＜0.05)，其余三组联合药物降压组高血压患者血浆尿素氮、肌酐、尿酸水平的变化不具有统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表3 不同药物联合降压对高血压患者血脂、血糖的影响(±s)

表3 不同药物联合降压对高血压患者血脂、血糖的影响(±s)

指标TC(mmol/L) A组(n=54) 5.06±1.20 4.72±0.93 2.105 0.040 2.02±1.30 1.81±1.35 1.319 0.193 2.86±1.12 2.57±0.89 1.738 0.088 1.36±0.33 1.43±0.40 -1.340 0.186 6.06±1.90 5.70±1.22 1.488 0.143时间降压前降压后F值1.790 2.111P值0.151 0.100t值P值TG(mmol/L)降压前降压后0.920 0.716 0.432 0.543t值P值LDL-C(mmol/L)降压前降压后0.153 0.478 0.928 0.698t值P值HDL-C(mmol/L)降压前降压后1.439 1.010 0.233 0.390t值P值FBG(mmol/L)降压前降压后1.805 2.506 0.148 0.060t值P值B组(n=82) 4.79±1.08 4.67±0.93 0.989 0.326 2.42±1.7 1.97±1.07 2.844 0.006 2.75±0.93 2.49±0.81 2.060 0.043 1.40±0.33 1.49±0.77 -1.082 0.283 5.75±1.60 5.51±0.94 1.674 0.098 C组(n=35) 5.33±1.18 5.13±1.04 0.532 0.598 2.51±1.93 2.22±1.83 1.318 0.196 2.84±1.22 2.49±0.73 1.425 0.163 1.53±0.58 1.38±0.57 1.622 0.115 5.35±0.64 5.24±0.62 1.103 0.278 D组(n=29) 5.08±1.54 5.24±0.72 -0.604 0.553 2.30±0.93 1.99±0.66 1.101 0.285 2.78±1.08 2.32±0.73 2.370 0.029 1.43±0.33 1.70±0.36 -2.314 0.036 5.44±0.41 5.16±0.45 2.274 0.035

表4 不同药物联合降压对高血压患者肾功能的影响(±s)

表4 不同药物联合降压对高血压患者肾功能的影响(±s)

指标BUN(mmol/L)时间降压前降压后A组(n=54) 5.91±2.68 5.79±2.29 -0.685 0.496 290.61±90.21 298.89±91.63 -0.504 0.617 81.09±31.14 86.60±34.61 -2.140 0.037 B组(n=82) 5.17±1.78 5.41±1.63 -1.089 0.279 290.12±82.84 304.15±93.89 -1.099 0.275 80.64±23.48 85.35±24.17 -1.546 0.126 C组(n=35) 5.81±1.58 5.76±1.55 0.876 0.389 278.20±78.39 287.00±86.71 -0.497 0.630 81.40±33.78 75.78±25.53 0.228 0.821 D组(n=29) 5.61±1.75 5.45±1.06 0.488 0.631 279.52±80.82 273.80±73.91 -1.655 0.119 79.12±15.06 80.06±16.42 0.472 0.643F值2.168 0.574P值0.093 0.633t值P值UA(mmol/L)降压前降压后1.305 0.716 0.274 0.544t值P值Cr(mmol/L)降压前降压后0.032 1.262 0.992 0.289t值P值

3 讨论

在我国大部分农牧区尤其是北方牧区，其经济发展缓慢、医疗水平较低。一方面，高血压患者承担不起昂贵的降压费用；另一方面，基层医师由于高血压基础知识十分薄弱，短期内尚无法掌握种类繁多的降压药物的合理搭配和正确使用。本研究结合以上情况，并考虑到北方牧区人群高盐摄入的特点，设计了一套以小剂量双氢克尿噻为基础降压治疗，在此基础上合理搭配卡托普利或尼群地平的、既经济又易掌握的药物降压方案。双氢克尿噻是一种常用的抗高血压药物，属噻嗪类利尿剂。其降压作用机制包括：(1)降低容量负荷：通过利尿，噻嗪类利尿剂不仅可减低血浆容量，更重要的是降低细胞外液和可交换容量。(2)降低血管收缩反应性：利尿剂应用期间，外周血管阻力先升高，继而降低。这种与交感活性降低相关的收缩反应降低与噻嗪类利尿剂长期降压作用有关。(3)下调血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的1型受体(AT1受体)：AngⅡ的临床有害作用几乎都经AT1受体介导，AT1受体数量和亲和力的下降对降压有重要的意义。(4)血管平滑肌钾通道的开放：噻嗪类利尿剂可抑制碳酸酐酶活性，从而使细胞内pH值升高而激活钾通道，钾通道的开放不仅通过内外钾交换，使细胞膜电位超极化，同时也可以关闭电压依赖性钙通道。卡托普利是最早应用于临床的、久经考验的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类降压药。ACEI阻断了血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转化为AngⅡ，同时阻碍缓激肽降解,增加前列腺素活性，抑制交感神经活性，降低血液去甲肾上腺素浓度使心率减慢、血管扩张，发挥降压和靶器官保护作用。尼群地平是经济、有效的非二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)。其对血管选择性高，在细胞外抑制钙通道，而对心脏的自律组织无明显作用，是符合高血压升压机制的理想降压药物。

既往研究报道，单独服用小剂量双氢克尿噻虽然可以一定程度地降低高血压患者血压水平，但不能使大部分高血压患者血压控制在目标血压水平。而长期大剂量使用双氢克尿噻片可引起低血钾、糖耐量异常、低密度脂蛋白胆固醇水平和尿酸水平升高等副作用[4]。本研究针对牧区高血压患者给予了小剂量双氢克尿噻为基础的联合降压治疗，研究结果显示：双氢克尿噻、双氢克尿噻+卡托普利、双氢克尿噻+尼群地平、双氢克尿噻+卡托普利+尼群地平四种降压组合方案均使患者的血压水平得到了大幅度降低，降低幅度分别为16.7/11.87 mmHg、25.38/14.17 mmHg、20.01/10.21 mmHg、18.42/11.22 mmHg。同时，降压治疗3个月后，除双氢克尿噻组引起患者轻微的肌酐增高外，其他不论是在单独双氢克尿噻治疗组，还是双氢克尿噻与卡托普利或尼群地平联合降压治疗组，均未引起高血压患者空腹血糖、血尿酸、血尿素氮、血总胆固醇、血甘油三酯、血低密度脂蛋白胆固醇水平的增高，这与既往他人研究结果[5-7]一致。相反，本研究的双氢克尿噻组患者的总胆固醇、双氢克尿噻+卡托普利组患者的甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇、双氢克尿噻+卡托普利组+尼群地平组患者的甘油三酯均较接受降压治疗前有所降低。同时，具有心血管保护作用的高密度脂蛋白胆固醇水平在双氢克尿噻+卡托普利组+尼群地平组患者得到提高。双氢克尿噻+卡托普利组+尼群地平组患者的血糖水平在降压治疗后降低。由于本研究降压治疗的前3个月未对患者进行强化降糖、降脂治疗，因此，降压治疗后血糖、血脂的良性改变是否为降压获益尚有待于进一步研究。

此外，本研究结果显示：双氢克尿噻、双氢克尿噻+卡托普利、双氢克尿噻+尼群地平、双氢克尿噻+卡托普利+尼群地平四种降压组合方案降低血压的幅度在组间差异无统计学意义，这与既往报道的联合用药组较单一用药组具有更强的降压作用研究结果不同[8]。究其原因可能与本研究采用的阶梯降压模式有关。处在阶梯越下端的患者，可能由于合并心血管危险因素较多，其血压的控制就相对更加困难。

本研究以农牧区高血压患者为干预对象，开展了小剂量利尿剂为基础的联合降压治疗方案的循证医学研究，研究结果对农牧区高血压的有效防治具有十分重要的意义。

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Effects of antihypertensive medication model suitable for farming and pastoral areas on blood pressure,lipids, glucose and renal functions of hypertensive patients.

ZHOU Ling,ZHANG De-lian,LI Nan-fang,MULALIBIEKE Hei-za-ti.Hypertension Center,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of antihypertensive medicine model which is suitable for agriculture and pastoral areas on blood pressure,blood lipids,blood glucose and renal function in patients with hypertension.MethodsTwo hundred patients(91 females and 109 males)with hypertension from pastoral areas of Xinjiang were divided into four groups according to the medicine used:group A(n=54,Hydrochlorothiazide),group B(n=82, Hydrochlorothiazide+Captopril),group C(n=35,Hydrochlorothiazide+Nitrendipine),and group D(n=29,Hydrochlorothiazide+Captopril+Nitrendipine).The blood pressure,heart rate were detected 0 week,2,4,6,weeks,and 3 months after treatment.The patients were asked to fill in the questionnaire and follow-up questionnaire.Blood lipids,fasting blood-glucose,renal function were detected 0 week and 3 months after treatment.Results(1)The blood pressure levels of group A,B,C and D were significantly decreased 3 months after antihypertensive intervention,with a decrease of 16.7/11.87 mmHg,25.38/14.17 mmHg,20.01/10.21 mmHg and 18.42/11.22 mmHg,respectively.The differences of blood pressure levels in each group before and after intervention were statistically significant(P＜0.05),while the differences in the decreases in the four groups were not statistically significant(P＞0.05).(2)There were no significant difference in total cholesterol,triglycerides and low-density lipoprotein cholesterol levels before and after antihypertensive intervention(P＞0.05).(3)The high-density lipoprotein cholesterol level of group D increased significantly after antihypertensive intervention(P＜0.05),and the glucose level of group D decreased significantly after antihypertensive intervention(P＜0.05).ConclusionAntihypertensive medication models designed in the current study not only significantly lower the blood pressure of hypertensive patients in farming and pastoral areas,but also cause no negative effects on blood lipid,blood glucose and renal function.

Farming and pastoral areas;Antihypertensive intervention;Hydrochlorothiazide;Captopril;Nitrendipine

R544.1

A

1003—6350（2015）14—2043—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0739

2014-12-04)

新疆维吾尔自治区科技计划项目（编号：201333116）

李南方。E-mail：lnanfang2010@sina.com