张宗礼治疗成人多囊肾的经验

李跃彤

（天津中医药大学，天津300073）

指导：张宗礼

成人多囊肾是指双侧肾脏发生多个囊肿，囊肿进行性增大，最终导致肾脏的结构和功能损害的一类遗传性疾病[1]。中医学并无“多囊肾”这个病名，天津中医药研究院附属医院张宗礼教授从医三十余年，根据本病腰胀痛、血尿以及后期肾功能受损等临床表现，多将本病归于“积聚”、“腰痛”、“血尿”等范畴。本病是一种本虚标实的慢性疾患，其形成主要是因先天禀赋不足，加之劳累太过、饮食不节、情志不舒或外感六淫之邪，以致肾气亏虚，肝失疏泄，脾失健运，痰湿内生，经络气血瘀阻不通，痰浊与瘀血搏结于肾，凝聚不散，日久则发为积聚。张教授认为，本病的病机特点为先天禀赋不足、后天脏腑阴阳失调、聚湿酿痰、痰瘀互结，总属本虚标实之证。早期之虚多为肾气、肾精亏虚，气滞、湿浊、痰瘀相互胶结；中期虚实夹杂，以肝脾肾亏虚为主，邪实则为痰浊、血瘀；晚期病久不愈，阴阳俱虚，瘀血、痰浊表现更为突出，终则浊毒内停而成关格重症。笔者有幸跟随张教授临证学习，受益匪浅。现将张师辨治多囊肾的经验介绍如下，以飨同道。

1 分期论治，注重软坚散结

多囊肾的发生，以积块囊裹积于肾中为特征，病程往往缠绵日久，病变常由气分渐入血分。在病变早期，积块初成，病人往往无明显的临床症状，仅表现为腰部酸胀，胁腹胀痛隐隐，其病机要点为肾气亏虚伴气滞、湿阻、血瘀，故治疗重在理气化瘀祛湿、软坚散结、佐以固肾。张师喜用枳壳、川芎等以行气活血，以金钱草、车前子等祛湿，海藻炭、煅牡蛎以软坚散结，以桑葚子、金樱子等平和之品固肾。病至中期，囊肿日渐增大，临床症状逐渐显现，可见腰腹疼痛，血压增高，血尿，蛋白尿等，积块渐硬，痰瘀内结，正气亦伤，治疗以化瘀软坚、补肾健脾为要点，张师喜用三棱、莪术以破血行气、削坚散结止痛，以夏枯草、浙贝、海藻炭软坚散结，以白术、茯苓、生黄芪等益气健脾。病至后期，病程日久，积块坚硬，且正气大伤，虚损之势已现，浊毒内蕴，临床上主要表现为乏力，小便不利，面肢浮肿，恶心呕吐，脘腹胀满，口中氨味等，治疗以补肾活血、排毒降浊、化瘀软坚为法，张师喜用大剂生黄芪以益气健脾补肾，大黄、大黄炭以排毒降浊，夏枯草、浙贝等以软坚散结[2]。总之，正确适度地运用理气化瘀、软坚散结、补肾活血等法，使痰湿祛、瘀血消、正气复、气血调和，则积块自除。

2 圆机活法，随症加减

张师治疗多囊肾，除依据以上早中晚三期治疗外，亦注重临床变证，随症加减。如患者以腰酸痛为主症者，喜用牛膝、川断、杜仲等补肾强腰膝；以血尿为主症者，依其寒热虚实，阴虚者予女贞子、旱莲草等滋补肝肾、凉血止血，血热者予牡丹皮、仙鹤草、茜草等清热凉血；以血压升高为主症者，予天麻、钩藤等平肝潜阳；若疾病发展到终末期，出现乏力、恶心等症者，则重用生黄芪以补肾益气健脾，并用其自创之四叶汤[3]，紫苏叶、桑叶、荷叶、枇杷叶以醒脾化浊[4-5]。总之，张师随着病机的转变，恰当用药，把握方寸，“组方遣药，轻灵活泼”，药不在多而在精，量不在大而在恰中病机，从而使邪去正复，达到治疗目的。

3 倡导中西合璧，各取其长

张师认为，多囊肾为慢性进展性疾病，西医对本病尚无特异性的治疗方法，但合理的控制血压、预防感染能有效延缓肾功能衰竭的进展。合理的控制血压，可使病人预后有所改观，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），其他降压药如钙离子通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、β受体阻断剂均可使用，或与ACEI联合应用。本病患者易发生尿路感染，尤其是女性，如诱发囊肿感染则肾区疼痛加重伴发热，血尿及脓尿明显，严重者可导致败血症。因此，选择有效抗生素积极给予抗感染治疗尤为重要。总之，多囊肾的治疗是当前医学界的难点，也是一个不可忽视的重点。倡导中西医合璧，发挥各自优势，最终达到积极控制囊肿生长，延缓疾病进展，防止或延缓关格重症的目的。

4 消除诱因，注重自身调护

本病常因情志内伤，饮食失节或过度劳累等因素而使病情加重。因此，合理的生活调养至关重要。首先，患者应保持舒畅的心情和乐观向上的情绪，树立战胜疾病的信心，以免气郁致气滞痰瘀之势加重。其次，饮食宜清淡，少食生冷辛辣油腻食物。此外，应注意休息，避免剧烈的体力活动和腹部创伤，以免引起囊肿破裂。总之，消除各种诱因，注重自身调护，对于患者稳定病情，减轻症状，十分重要。

5 病案举隅

黄某，男，46岁。2014年5月5日初诊。

患者自述有肾囊肿病史十年，2年前体检时发现肾功能异常（具体数值不详），未予重视。2014年5月2日于当地医院查尿常规示：PRO （+-），BLD（+-）。肾功能示：BUN10.5mmol/L，SCR247μmol/L，UA511μmol/L。肾脏B超示：双肾多发囊肿，左肾约195mm×81mm，右肾约 188mm×88mm，右侧最大囊肿33mm×33mm，左侧最大73mm×64mm。现症：间断腰痛，右下腹胀痛，偶感周身乏力，胃脘部胀满不舒，口干喜饮，双下肢水肿（+），无头痛头晕，无恶心呕吐，纳可，寐可，夜尿2~3次，大便日一行。舌暗淡、苔白腻，脉沉滑。肾功能示：BUN 10.5mmol/L，SCR 247μmol/L，UA 511μmol/L。 BP：140/100mmHg。西医诊断为：慢性肾功能衰竭，多囊肾，高血压病。中医诊断为：腰痛，虚劳。辨证属痰阻血瘀，浊毒内蕴，脾肾亏虚。治以补肾活血，排毒降浊，兼软坚散结。处方：

生黄芪 60g，大黄 8g，大黄炭 15g，炒白术 15g，枳壳 15g，金钱草 15g，海藻炭 15g，三棱 15g，当归15g，大腹皮15g。水煎服，早晚分服。西药予苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次，肾衰排毒胶囊1.4g，每日3次，包醛氧淀粉胶囊3.75g，每日3次。

2014年5月21日二诊：患者自述腰痛较前好转，胃脘部胀满较前好转，乏力较前好转。查肾功能示：BUN 6.9mmol/L，SCR 251μmol/L，UA 467μmol/L。BP：120/80mmHg。前方去金钱草、海藻炭，加槟榔15g、莪术15g。余药同前。

2014年7月16日三诊：患者自述体力明显较前好转，双下肢不肿。查肾功能示：BUN8.0mmol/L，SCR 227μmol/L，UA 495μmol/L。 BP：125/80mmHg。前方去三棱、莪术、槟榔，加丹参15g、茵陈15g、荷叶15g。余药同前。随访至今，患者病情仍稳定。

[1] 黄颂敏.肾脏疾病鉴别诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，2006：196

[2] 张彤，叶景华.软坚散结法在慢性肾功能衰竭中的运用.中国中医药信息杂志，2006，13（9）：90

[3] 何学志，张宗礼.四叶汤治疗慢性肾功能衰竭临床观察.湖北中医杂志，2009，31（12）：60

[4] 韩阳，何学志，席强，等.自拟醒脾祛浊汤治疗脾肾气虚、湿浊中阻型慢性肾功能衰竭41例.中医杂志，2011，52（6）：523

[5] 韩阳，席强，何学志，等.张宗礼教授运用醒脾法治疗慢性肾功能衰竭临床经验.中华中医药杂志，2012，27（8）：2098