缝线锚钉修复肾功能衰竭伴自发性股四头肌腱断裂的临床研究

杨瑞 陈祥云 颉朝阳 韩晓军 刘志鹏 宋矿朋

股四头肌腱髌骨附丽点断裂多为创伤所致，青壮年男性多见，而肾功能衰竭伴自发性股四头肌腱断裂则十分少见。因其发病机制复杂，起病隐匿易漏诊，术后功能恢复不良而再次断裂等特点，越来越受到医学界的关注。近年来，慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease， CKD）发病率有上升趋势，CKD具有患病率高、后期医疗费用巨大、易合并心血管疾病、肌腱病而导致病死率、致残率高等特点，CKD的发生给社会、医疗资源和家庭都带来很大的负担。传统手术方法主要采用髌骨钻孔，缝合髌骨与股四头肌腱断端进行修复。2007年1月-2012年1月，本院对收治的21例肾功能衰竭伴自发性股四头肌腱断裂患者采用缝线锚钉，借鉴跟腱断裂的改良Kessler缝合术[1]行股四头肌腱髌骨止点修补缝合，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共计21例患者，其中男18例，女3例，年龄36~68岁，平均43.5岁。患者均在无明显外伤情况下出现患膝肿胀疼痛，软弱无力，主动伸膝及直腿抬高功能受限，其中左膝14例，右膝5例，双膝断裂者2例。合并损伤：髌骨上缘骨折3例，缝匠肌撕裂1例，皮肤缺损2例，受伤至手术时间3 h~7 d，平均2.1 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 所有患者术前实验室及特殊检查显示，甲状旁腺素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）、肌酐（CREA）、尿素，钙、磷等均明显高于正常值。查体可扪及髌上囊空虚感、压痛、浮髌试验阳性，患者主动伸膝功能丧失。术前常规拍摄患侧膝关节正侧位X线片（图1）及MRI示（图2）髌骨上极前倾、下移，股四头肌腱连续性中断，可见损伤及大量关节腔积液高信号影，以明确诊断。术前患者因长期血液透析维持治疗，导致肾性贫血，电解质紊乱等一系列并发症。完善相关检查，经相关科室会诊后积极治疗，纠正贫血及离子紊乱，降低患者麻醉及手术风险。

图1 术前膝关节侧位片示髌骨下移

图2 术前MRI示肌腱走形中断及髌腱屈曲征象

1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉生效后，常规消毒铺无菌巾单，取膝前稍上纵行正中切口，长约10 cm。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，严密保护周围血管及神经，显露断裂肌腱（图3）。清理关节腔积液、淤血块及断裂碎骨片，生理盐水反复冲洗。探查并彻底切除肌腱残端变性、坏死纤维组织、修整成形。可吸收缝线缝合修复股四头肌腱扩张部，髌骨上极止点区域磨锉去皮质化，使其略有新鲜渗血。通过手柄沿与髌骨骨面垂直方向拧入2枚带螺纹缝线锚钉（美国强生公司，FASTIN RC 5.0螺纹缝线锚钉），使钉尾置入骨面下2~3 mm（图4），增加锚钉强度及稳定性，并防止钉尾与肌腱产生切割磨损而导致的运动性疼痛。锚钉尾线用改良Kessler缝合法编织肌腱的近侧断端（图5），编织缝合的肌腱长度约3 cm，防止运动时缝线豁裂滑脱。向近侧端推移髌骨，逐渐拉紧尾线，运用滑结技术使肌腱近侧断端靠拢髌骨骨质后打结牢固（图6）。应用锚钉剩余缝线对周边肌腱与骨面软组织加固缝合，修复剩余的撕裂处。术中屈伸膝关节，检查髌骨活动度及运动轨迹恢复正常。彻底止血、充分冲洗、低位留置并固定引流管。清点纱布、器械无误后1-0可吸收线屈膝60°位间断缝合深筋膜，2-0可吸收线连续缝合皮下组织，一次性皮肤缝合器间断缝合切口皮肤。无菌辅料加压包扎，缠绕弹力绷带松紧适宜，股胫腓支具固定患肢，松气囊止血带。观察生命体征平稳后返回病房。

图3 肌腱断端显露

图4 缝线锚钉置入

图5 改良Kessler缝合示意图

图6 缝合完成

1.2.3 术后处理 术后禁用肝肾功能损害药物，减少液体入量，血液透析科辅助治疗。因患者体质差，增加营养，促进伤口愈合，避免院内感染。患肢支具固定6周，术后3周试行膝关节屈伸功能练习，每周1次，屈膝90°，防止关节粘连僵硬。6周后在专业康复医师指导下开始CPM机功能锻炼（根据患者情况屈膝从 20°~40°）开始，每天增加 5°~10°，直至 120°；术后1周支具固定，扶双拐下地行走，负重25%开始，每月增加25%，3个月后可基本从事日常生活，半年后可进行正常工作及非重体力劳动。手术当日给予玻璃酸钠注射液（阿尔治）25 mg关节腔内注射，每周1次，5次为一疗程，穿刺同时抽吸关节腔内积液。可有效缓解患者疼痛，营养保护关节软骨，明显改善关节活动范围，预防关节粘连挛缩。嘱患者尽力避免剧烈运动、外伤及深幅度膝关节屈伸活动而诱发肌腱再次断裂。

1.3 术后随访及疗效评价标准 术后2年测量患侧膝关节屈曲角度，并采用Lysholm等[2]和Kujala等[3]评分系统对患者疼痛、肿胀、绞索、稳定性的感受，膝关节屈伸、爬楼梯功能恢复情况进行评估，100~95分为优秀，94~90分为良好，89~80分尚可，<80分为差。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例患者均获得随访，随访结束，1例双膝股四头肌肌腱断裂并发髌骨上缘骨折，导致一侧膝关节僵直，活动功能差，需扶拐助行。2例患者重劳动后出现肿胀、疼痛。所有患者均无交索及不稳主诉。随访结束拍摄术侧膝关节正侧位X线片观察锚钉有无移位及脱出，患者均未发生肌腱再断裂或过度延长，无植入物异物反应和钉尾刺激症状，术后X线片未见锚钉松动及脱出（图7），周围无骨质吸收及破坏征象。

全部患者术后6个月被动屈膝角度：11例140°~135°，9 例 134°~130°，1 例 129°~125°， 平 均（132.3±2.1）°。全部患者术前Lysholm、Kujala膝关节评分分别为（64.7±3.2）、（62.8±3.9）分，术后2年分别为（94.6±3.4）、（92.2±3.2）分，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 病因 正常肌腱由致密胶原纤维结缔组织构成，能够抵抗较大张力，一般情况下不易发生断裂，除非病理情况造成肌腱本身变得薄弱，失去原有韧性。Shah[4]研究891例自发性股四头肌腱断裂中，97%为退变所致，3%为其他疾病造成。但无论是自发还是外伤因素，腱病被认为是造成肌腱断裂的原因，并且断裂多因为肌腱的变性或肌腱与髌骨附着点的病变引起[5]。造成退行性变的病因主要有慢性炎症、自身免疫疾病、遗传性胶原异常、感染性疾病、代谢性疾病、周围神经病变等。造成股四头肌腱的病理性改变，致使其可在轻微的外力作用下就引起肌腱自发性断裂。而在有关自发性肌腱断裂的一份Meta分析提示，年轻患者发病率较高，慢性肾功能衰竭长期血液透析治疗患者合并继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的发病率高达80%，严重的SHPT可引起多系统病理改变及临床表现，包括自发性股四头肌腱断裂。

图7 术后正侧位X线片

3.2 发病机制 慢性肾功能衰竭，长期维持血透患者易并发肾性骨营养不良，其发生率约为90%，透析超过10年患者发病率达100%。Shiota等[6]认为，继发甲旁亢使大量钙质丢失，导致肌腱止点处骨的脆性增加，从而降低腱-骨联合处的牢固度。Ryuzaki等[7]通过对病患肌腱组织病理学检查，发现肌腱附着点处的骨皮质存在反复多次的微小撕脱骨折，导致最终的肌腱断裂。终末期肾功能衰竭患者肾脏对β2-微球蛋白清除能力几乎完全丧失，体内β2-M沉积，晚期在糖基化终产物（AGEs）等作用下淀粉样变，使肌腱弹性纤维大量胶原化变性，可能是导致自发性肌腱断裂的重要原因。通常认为透析3~7年几乎所有患者均会发生，如果沉积于肌腱内，可致肌腱胶原代谢异常，肌腱弹性组织变性[8]。综上，肾功能衰竭导致自发性肌腱断裂与以下因素有关：（1）病程中持续高水平的PTH作为一种尿毒素对肌腱及周围组织造成长期、慢性的损伤。（2）活性维生素D缺乏，微球蛋白沉积引起肌腱弹性组织变性。（3）肾功能衰竭患者体内慢性酸中毒环境引起肌腱组织的负反馈，促胶原纤维成熟的蛋白多糖聚合酶分泌减少从而导致组织胶原化[9]。（4）肌腱附着点骨质脆弱，易发生微小骨折。（5）并发糖尿病患者可能存在周围感觉刺激传递的紊乱，引起肌肉收缩力量失衡，导致自发性肌腱损伤。

由于慢性肾功能患衰竭的患者病情及治疗过程比较复杂，国外也有报道部分曾经接受过喹诺酮类抗生素裂及皮质类固醇、他汀类药物治疗的患者易发生自发性肌腱断裂[10-11]。但该病的发生率与血液透析治疗的时间长短无关[12]。

3.3 此手术方式的优点及不足 此手术操作方便，节约时间。锚钉固定牢靠，术后无需石膏固定可早期关节锻炼，减少了关节僵硬及粘连的发生率[13]。且锚钉固定确切，不易退出，其强度足以支持患者术后的功能康复训练。另外，此手术无需像克氏针、张力带钢丝内固定，不用再次取出，省了二次手术费用[14]，避免了二次手术给患者带来的痛苦。本手术一期费用较高，患者腱-骨附着处肌腱变性，骨质脆性增加，术后远期并发症（如排斥反应，锚钉周围骨溶解，锚钉脱出等）及疗效有待进一步随访。

综上所述，近年来运用缝线锚钉治疗全身各处的腱性止点断裂及撕脱骨折，并有较多报道[15]。缝线锚钉修复肾功能衰竭伴自发性股四头肌腱断裂，选择合适的病例，以及在患者积极配合下具有确切的临床疗效。

[1]陈俊，施锦宇，凌尚准，等.单缝线锚钉双Kssler法治疗新鲜跟腱断裂[J].中国矫形外科杂志，2012，20（10）：945-946.

[2] Lyshom J， Gillguist J. Evauation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J]. Am J Sports Med，1982，10（3）：150.

[3] Kujala U M， Jaakkola L H， Koskinen S K， et al. Scoring of patellofemoral disorders[J]. Arthroscopy，1993，9（2）：159-163.

[4] Shah M K .Simultaneous bilateral rupture of quadriceps tendon：analysis of risk factors and associations[J]. South Med J，2002，95（8）：860-866.

[5] Konrath G A， Chen D， Lock T， et al. Out-comes following repair of quadriceps tendon ruptures[J]. J Orthop Trauma，2008，12（4）：273-279.

[6] Shiota E， Tsuchiya K， Yamaoka K， et al. Spontaneous major tendon ruptures in patients receiving long-term hemodialysis[J]. Clin Orthop Relat Res，2002，394（394）：236-242.

[7] Ryuzaki M， Konishi K， Kasuga A， et al. Spontaneous rupture of the quadriceps tendon in patients on maintenance hemodialysis report of three cases with clinicopathological observations[J]. Clin Nephrol，1989，32（3）：144-148.

[8] Masonis J L， Frick S L. Bilateral quadriceps tendon rupture as the initial presentation of amyloidosis[J]. Ortopedics，2001，24（20）：995-996.

[9] Nikolina B J， Ivana J， Sanjian R， et al. Spontaneous tendon ruptures in patients with end-stage renal discasc[J]. Kidney Blood Pressres，2009，32（1）：32-36.

[10] Blanco I， Krahenbuhl S， Schlienger R G. Corticosteroid-associated tendinopathies： an analysis of the published literature and spontaneous pharmacovigilance data[J]. Drug Saf，2005，28（7）：633-643.

[11] Marie I， Delafenetre H， Massy N， et al. Tendionous disonders attributed to statins： a study of ninety-six spontaneous reports in period 1990-2005 and review of the literature[J]. Arthritis Rheum，2008，59（3）：367-372.

[12] Ureten K， Ozturk M A， Ozbek M， et al. Spontaneous and simultaneous rupture of both achilles tendons and pathological fracture of the femur neck in a patient receiving long-term dialysis[J].Int Uraol Nephrol，2008，40（4）：1103-1106.

[13]曾起，寇勋，孙溢欣，等.运用带线锚钉治疗腓骨小头骨折[J].中国矫形外科杂志，2013，21（6）：624-626.

[14]焦利斌，洪勇，田纪青.带线锚钉治疗肱骨大结节骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：660-661.

[15]史艳光，李江，岳思阳，等.带线锚钉内固定治疗胸锁关节脱位[J].中国矫形外科杂志，2011，19（10）：858-859.