SNHL儿童动作发展评估及干预研究综述

张群超 陈 立

（1.苏州工业园区仁爱学校 江苏苏州 215001；2.四川文理学院 教育学院 四川达州 635000）

SNHL儿童动作发展评估及干预研究综述

张群超1陈 立2

（1.苏州工业园区仁爱学校 江苏苏州 215001；2.四川文理学院 教育学院 四川达州 635000）

听力损伤对于儿童言语的获得、认知和社会能力的发展有重要的影响。相比语言与言语的损伤研究，听力损伤儿童动作技能发展的研究容易受到忽视。造成SNHL儿童动作技能缺陷的首要原因是前庭功能损伤。对SNHL儿童进行早期筛查及前庭器官测试，评估姿势平衡和动作技能发展，在此基础上给予适当的教育干预，能够在一定程度上改善SNHL儿童的动作技能发展，提高其教育与生活质量。

SNHL儿童；动作发展；姿势平衡；运动干预

儿童的听力损伤是世界范围内的难题，耳聋阻碍了儿童的最佳发展。美国口语听力协会根据听觉系统损伤的不同部位，在临床上将听力损伤分为感音神经性听力损伤（sensor neuralhearingloss，以下简称SNHL）、传导性听力损伤和混合性听力损伤。[1]和传导性耳聋不同的是，SNHL儿童表现出渐进性的动作发展缺陷。动作是儿童探索世界、适应环境、展示自我的基本手段与工具，儿童早期的动作发展不仅是其智力发展的重要指标，更是其心理发展的主要建构力量。[2]因此，对于SNHL儿童动作技能发展的研究和干预是非常必要的，这对于提高其教育和生活质量有着重要的意义。由于对听障儿童评估和治疗的重点首先在于语言发展，所以这类儿童的动作发展迟滞很容易受到忽视。本文从解析前庭功能在动作发展过程中所起的作用出发，阐述动作发展评估的重要性，分析对SNHL儿童进行动作干预的价值所在，并在此基础上提出建议和思考。

一、SNHL儿童的前庭器官损伤

SNHL是由于耳蜗螺旋器毛细胞、听神经、听觉传导路径及其各级神经元受到损害，导致对声音的感受和听皮层功能减退以及听觉神经冲动的传导障碍。听神经系统的损害，导致儿童大脑皮层听觉中枢发育迟缓，产生听觉障碍。由于听说系统不能建立正常的反馈链，导致言语呼吸、发声、共鸣、构音与语音功能退化，造成发音障碍。这两个原因导致语言中枢发育迟缓，语言学习困难，认知发展滞后。[3]听神经的功能主要包括两个部分，即听力、听觉和前庭功能，其中，前庭功能是脑干过滤感觉信息、输入大脑形成学习信息的一种功能。感觉信息中有些矛盾、错误的信息有赖于脑干的前庭网络来进行统合和整理。大脑输入的信息也是由前庭功能来进行整理，才能很快地取得大脑和身体的完全协调。[4]目前普遍新生儿听力筛查已经能够将SNHL早期发现，极重度SNHL新生儿的患病率约为1‰，但前庭缺陷的发病率尚不清楚。据报道，前庭功能缺陷的婴幼儿大约占各种原因所致听力损失婴幼儿的20％～70％。Sharon等人的研究发现，在40名SNHL儿童中，有50％的儿童水平半规管功能异常，38％的儿童患有高频管功能障碍，40％患有球囊功能异常。[5]

根据感官系统的观点，幼儿是根据视觉系统来保持平衡。随着儿童的年龄增长，躯体感觉系统和前庭系统对平衡能力的发展表现出渐进性的控制。身体姿势的平衡控制是需要感觉系统，中枢神经加工系统，前庭系统同时参与的多系统协调过程，其中前庭系统由两部分组成，一是前庭－眼系统，有利于保持视觉系统的稳定性；二是前庭－脊髓系统，用来保持躯干的空间定位和躯体运动时的姿势状态，发育完善的前庭系统能够维持眼球位置，稳定头部和躯体的空间感并使人体保持直立，前庭系统为视觉和躯体感觉系统从环境中收集信息提供了一个内部的参照。[6]姿势控制的发展是技能性动作表现的先决条件。前庭功能一旦受损，就会干扰平衡能力和动作技能的发展。相当数量的SNHL儿童由于前庭结构的并发性损伤，表现出较弱的前庭功能反应，以及较差的静态平衡能力。[7]前庭系统损伤还会影响视觉的稳定性，Potter的研究发现，许多SNHL儿童在伴随睁眼和闭眼的静态平衡能力测试中，通过借助视觉和运动知觉来弥补前庭损伤造成的缺陷。[8]Crowe和Horak研究发现，伴有感官组织缺陷的听力损伤儿童，表现出较低的动作熟练性和较差的平衡能力。[9]EstherHartman等人通过比较SNHL儿童和健听儿童样本的动作技能表现，发现SNHL儿童有显著的边缘化的动作发展问题。因此，前庭功能损伤可以看作是SNHL儿童并发平衡能力缺陷和动作发展迟滞的首要原因。[10]

二、SNHL儿童动作发展的评估

听力损伤儿童的早期鉴定和评估以言语发展为主，动作发展问题是一个被忽视的单元，除非该类儿童已被诊断出有明显的神经或骨科疾病。对于SNHL儿童的动作诊断是一个复杂又谨慎的过程，应该按照一定的诊断程序，选择合适的诊断指标和方法来判断儿童是否存在动作发展迟滞以及属于何种类型的动作发展问题，在此基础上为动作干预提出合理建议。

我们认为对于SNHL儿童动作发展的评估程序主要有：第一，家长或教师的提名。作为儿童成长和发展的重要他人，家长或教师对儿童的生活学习和行为表现比较熟悉，当观察发现儿童存在某些动作发展问题，就应建议接受动作发展评估。第二，医学检测，即针对前庭功能的测查，主要目的是为了确定前庭功能异常情况，为动作技能测验的结果提供参考。第三，动作技能测验，重在查明SNHL儿童特定动作活动的发展水平。动作发展评估的意义还在于对某些疾病进行早期探查和干预。

在个体发育的早期，动作发展是评价、诊断、监测个体身心发展状况的重要指标。婴儿期是身体发育成长和动作行为发生急剧变化的时期，在这一时期儿童形成典型的精细动作技能，主要有伸够动作、抓握动作、双手的协调发展和手-眼协调发展。如前文所述，在这一阶段，儿童的身体姿势控制主要依靠视觉系统，SNHL儿童与健听儿童在动作发展上并没有显著的差异。随着儿童年龄的增长，前庭系统在动作发展中所起的作用愈加凸显。儿童在1～7岁进入基本动作技能发展时期，也就是大肌肉动作发展阶段，可以分为操作技能和位移技能。前者指操纵或控制诸如球、棒等物体的技能，包括投掷、接球、踢球、挥击和拍球等。后者指个体能在空间产生位置移动的动作技术，跑、跳、连续跳跃步和双脚跳是最常见的位移技能。这些动态技能的发展与平衡能力精密相关。基于上述认识，对于SNHL儿童的动作评估应包含对于大肌肉动作发展，精细动作发展，姿势控制的平衡能力这三个方面。

随着动作研究的进展，目前已经形成了多种针对儿童动作发展水平的测验，被广泛用于评估儿童多种动作能力的特点及可能存在的缺陷。早在 1923年 Oseretsky发表了Oseretsky动作熟练测验，主要考察一般的动态、静态协调能力、动作速度，空间定向能力等。Borovikow就采用该工具对比了聋童和健听儿童，发现聋童的动作熟练水平低于同龄健听儿童，但他们的动作熟练水平会随年龄的增长而增长。[11]Frostig运动技能测验是一套为6～12岁儿童的感觉-动作发展提供的评估工具，旨在测查协调性、敏捷性、灵活性、力量和平衡感等诸多运动特性。[12]Hamm-Marburg动作协调性测验的主要目的是诊断5～14岁残障儿童的整体身体协调水平。针对SNHL儿童可能存在的动作发展问题，有研究者使用TGMD-2（大肌肉动作发展测试），测查SNHL儿童的身体位移能力和控制物体的能力，发现该类儿童表现出基本动作技能的发育迟缓。[13]当然，我们可以单方面的进行评估，也可以多方面同时测查。有研究者使用ChAS-T同时考察了SNHL儿童的粗大动作和精细动作发展水平，结果表明SNHL儿童的这两类动作发展水平都显著低于健听儿童。[14]也有研究者分别使用不同测验中的相关项目，同时评估了SNHL儿童的粗大动作发展和静态平衡能力，以此来揭示不同动作能力之间的关系。[15]M-ABC（儿童运动评估组）能够测查动作技能和平衡能力，被广泛用于个体的身体控制和全身动作协调能力评估，Gheysen等人在他们的研究中就采用了该测验来比较SNHL儿童和健听儿童动作发展水平和自我效能感之间差异。[16]

多种动作测验已被广泛用于SNHL儿童的动作发展评估，在选取任何一种测验时，我们都必须考虑到个体在日常生活中的具体动作表现，以及年龄、性别、个体成熟水平和环境背景等因素。大部分测验工具都需要言语指导和示范来帮助儿童反应，因此，对于评估人员采用相关的辅助措施及教师或家长的手语翻译是非常必要的。

三、SNHL儿童动作发展的干预

越来越多的研究考察了教育干预对儿童基本动作技能发展所起的作用，这些研究都表明，当儿童接受指导时，他们的基本动作技能的发展会有显著地改善，对于SNHL儿童的教育干预也不例外。Braswell和Rine的研究中，SNHL儿童接受视觉前庭训练后，他们的动态视觉敏锐度、阅读敏锐度、达到最大阅读速度的最小字体大小等方面测验成绩都有所改善。[17]

Lewis等发现6～8岁儿童在参与平衡和身体意识项目训练后，平衡能力有所提高。[18]Rine的报告指出，在接受以加强感官一体化的姿势控制能力为目的的运动干预后，SNHL儿童表现出渐进性动作发展滞后的停止。[19]由此我们可以看出，针对SNHL儿童动作发展的教育干预，应以增强其感觉统合能力和姿势控制能力为重点。诸多报告指出，姿势控制发展的关键期是4～6岁，所以针对SNHL儿童的平衡能力发展缺陷的干预应该在这个年龄之前提供。

儿童掌握的基本动作技能是他们有效完成动作的基础。儿童会在大约3～8岁期间，形成多种位移技能。位移技能对于儿童来说，是一项重要的动作技能，它影响到儿童是否能够参与有利于健康的身体活动，没有这类技能，儿童的动作发展将受到阻碍。有研究者通过调查聋校中SNHL儿童的动作技能表现及其与体育运动参与度之间的关系发现，和健听儿童相比，62％的SNHL儿童在手的灵巧度测验上表现偏差，52％的SNHL儿童在球类技能上表现偏差，45％的SNHL儿童在平衡技能上表现较差，43％的参与有组织的体育运动的SNHL儿童在球类技能和静态平衡项目上表现更好。这项研究证实了动作技能发展的缺陷会影响儿童体育活动的参与度，同时，参与体育运动对于动作技能的改善有积极的作用。[20]

关于SNHL儿童的听觉、言语、认知、动作技能等多方面发展情况的详细报告应当及时告知教师，方便在学校教育中以此为参考，关注儿童动作技能的发展性变化，在关键期给予适当的干预训练。通过全面了解人在某个阶段动作发展的典型特征，比较SNHL儿童动作发展中出现的问题，聋教育教师及家长就能以最有效的方式参与改善该类儿童的动作技能。对于学龄期SNHL儿童，体育课程教学和课外体育活动发挥着重要作用。体育是促进人的动作发展的重要手段，根据儿童的动作发展水平，科学设置体育课程内容，选择有效的体育教学方法，对于儿童的健康成长非常重要。只有将详细地评估和教育干预计划逐步完善并结合实践，才能有效地改善SNHL儿童的动作发展问题。随着儿童年龄的增长，还应当进行重新评估。相对于学校教育，家庭教育在儿童动作发展的早期尤为重要。学前期SNHL儿童的教育介入主要是感统训练，该类儿童的前庭功能损伤是造成感统失调的主要原因，因此感统训练以前庭功能的矫治为主，可以通过平衡木游戏，跳床游戏等治疗项目进行训练。

作为主要的医学康复技术，人工耳蜗能够在一定程度上改善听障儿童的语言发展。然而，研究者们发现植入人工耳蜗的儿童在平衡和动作技能表现上并没有比没植入人工耳蜗的儿童表现得更好，相比健听儿童在动态平衡测试上表现较差。因此对于植入人工耳蜗的儿童也应当根据康复情况及动作技能发展水平来进行适当的运动干预，改善其动作发展。

四、动作发展与健康相关生活质量

有研究者对听障儿童和健听儿童健康相关生活质量的对比研究发现，没有动作发展缺陷的听障儿童只在在情感和角色功能这两个维度上的评分显著低于健听儿童，而伴随动作发展缺陷的SNHL儿童在社交、情感、身体、角色功能四个领域上的得分都显著低于健听儿童，表现出较低的健康生活质量。此外，Wallace和Stuff使用感知-训练项目的研究结果充分说明了儿童动作发展水平与自我概念之间存在密切的关系。由此可见，改善SNHL儿童的动作发展也能促进其社会性发展。个体的社会性是在于周围环境的互动过程中发展起来的。儿童早期，个体动作技能的发展不断构建着个体与环境之间的关系，改变着个体与社会环境之间的互动模式。随着儿童动作技能的日益成熟，参与到更多的活动中去，他们的动作技能发展会影响社会能力的发展，反过来再对儿童的动作发展产生影响。比如，一个动作发展水平较好的儿童相比动作技能发展水平差的儿童更容易产生较高的自我价值感，从而促进其与同伴交往的信心和技能发展。与此同时，儿童参与活动的积极性进一步提高，运动技能也因此得到更多的练习而得到更好的发展。[21]

动作的发展是跨越整个生命周期的复杂过程，是人能动的适应环境和社会，并与之相互作用的结果。动作的笨拙和平衡能力缺陷使SNHL儿童在各种活动中表现出较低水平，实施对平衡和动作技能缺陷的筛查测试，给予适当及时的干预，减小这种对聋童的不利影响，对于改善其发展状况是非常关键的。在医学诊断基础上，开展动作发展的科学评估，针对评估结果进行有效的教育干预，关注儿童的发展性变化，都能够在一定程度上改善SNHL儿童的动作发展缺陷。正如Dummer等人所说，如果给这些儿童提供合适的机会加以训练，他们也许能够获得基本的动作技能，并且达到与同龄的普通儿童几乎相同的水平。

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[责任编辑 刘金荣]

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2095-0438（2015）10-0038-04

2015-06-21

张群超（1987-），女，甘肃白银人，苏州工业园区仁爱学校教师，硕士，研究方向：特殊儿童的认知评估。