社区全科带教模式探索

张源 曾国庆 宋园园

（上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心 上海 200030）

1 美、英两国全科医学发展

随着疾病谱的改变、人口老龄化的到来及医疗保健费用支出的日益增长，各国对医疗保健体系的变革进行了积极地探索，重视基本医疗服务的公平性、可及性已成为共识[1]。美国医学的标准化建立始于1908年教育家亚伯拉罕.福莱克斯纳走访了155所美国的医学院校，撰写了著名的《亚伯拉罕的报告》而开始[2]，此后到1969年，美国家庭医学委员会成立，同年成为美国第20个医学专科委员会，表明了全科（家庭）医学专业学科的诞生[3]。英国全科医生的渊源归于二次世界大战之后1948年NHS系统（国家卫生服务体系）的建立，以提供“所有人都能享受的、以需要而非支付能力为基础的免费全面服务”为准则，是全球最早、最廉价和最公平的国民医疗卫生保障体系[4]。

2 我国全科医学现状

全科医生在固定的社区为注册患者提供综合、连续、一线性的服务[5]。相比以上两个发达国家，我国起步较晚。1989年11月，在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，我国第一次引进了全科医学这一新学科的概念。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立。1997年1月15日，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(简称《决定》)[6]明确指出，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，并确立了发展社区卫生服务的总目标：到2010年，在全国范围内建立较为完善的社区卫生服务体系。

社区卫生服务已成为我国卫生服务中最为重要的部分，是建立城镇职工基本医疗保险制度的重要基础，是保障我国人民能够“人人享有卫生保健”的重要举措[7]。随着全科医学的不断发展，培养合格的全科医师也逐渐成为提升社区卫生服务的重要保障。本文以上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心为例，探索社区全科医学的带教模式。

3 中心全科医学带教现状

上海市徐家汇街道社区卫生服务中心（简称中心）地处徐家汇中心地带，核定床位99张，服务人口9.29万，年门诊量62万，下设6个标准化社区卫生服务站，设有全科医疗科、中医科、康复医学科、医学影像科、医学检验科、预防保健科等科室。中心自2007年起陆续成为复旦大学公共卫生学院预防医学社区实习基地、上海市全科医师规范化培养社区基地、徐汇区中心医院全科医师规范化培养社区基地、上海市中医药大学附属龙华医院中医全科医师培养社区基地，并承担了复旦大学附属中山医院、徐汇区中心医院、龙华医院等全科规范化培训的社区教学任务。

2008年7月至2013年7月，中心共培训全科医学规范化学员35人，其中中山医院19人，徐汇区中心医院8人，龙华医院8人。在带教过程中，中心分别从带教师资、教学形式、教学内容、考核形式、团队理念等方面进行了探索。

3.1 严格的带教准入标准

为了提高带教师资质量，保证经验丰富、认真负责的全科医师进入带教队伍，本中心制定了严格的带教师资准入标准：①具有全科医学中级职称以上水平；②有3年及以上社区卫生服务相关岗位工作经验；③参加上海市全科师资培训中心或全国全科医学教学基地师资培训并取得相应证书。

目前，中心共有全科培训师资25位，其中全科副主任医师8位，全科主治医师17位。24位获上海市全科医师师资培训中心证书、5位获卫生部全科医学培训中心证书，其中4位获得了以上两个中心的培训证书。

3.2 有效的教学形式及教学反馈模式

在教学形式上，讲课、示教、案例讨论、教学研讨会等都是促进教学、提高社区医生水平的有效手段。带教师资还借鉴了亚洲巴基斯坦阿迦汉大学医学院（Agaknan Unicersity）每周一次的家庭医学核心课程讨论（family medcine core curriculum）形式，讨论题目为轮转过程中遇到的问题。讨论参与者包括主说者、参与者（包括住院医师、实习医生）、课程协调者以及家庭医学工作人员等[8]。在教学过程中注重教学互动，教师考核学生的同时、也让学生对带教老师进行测评，并在教学会议中进行反馈，真正做到“教学相长，教学互动”。中心还专门针对带教师资设置问卷向学员征求意见，以2012年为例，根据问卷结果，93.83%的学员对带教老师表示满意。

3.3 注重培训内容多样化

在培训内容上，中心注重对全科住院医师临床技能的培养，目前已经开展的有量血压、测血糖、胃管置入、导尿管置入、清创、X光、心电图等知识技能。培训内容贯穿全科病房、门诊、社区各个方面。

3.4 考核内容统一

在考核形式上，我中心运用标准化患者进行考核，做到考核内容统一、标准，便于打分。目前中心有2人参加复旦大学附属中山医院全科医学系举办的标准化患者（simulate patients）培训。

3.5 强调团队合作，发挥团队作用

在带教过程中，我们注重团队理念的输入，强调团队合作精神。社区卫生服务是团队合作的结果，团队中的每个人都各有所长，分工合作才能使团队功能发挥到最大化，因此，在全科教学过程中强调团队合作是重要内容之一。

4 讨论

在全科培训的实践过程中，我们也发现了一些问题，主要有以下几点。

4.1 全科带教师资存在问题

4.1.1 教学师资规范化程度不高

目前社区全科师资的来源途径主要有3个[9]：①高等医学院校全科医学专业培养；②临床医学生毕业后的全科医师规范化培养；③对现有社区医生进行理论培训和岗位实践，从而转变其为具有全科理论指导知识的全科医生。目前很多社区以第三类师资为主，规范化程度不足。

4.1.2 课程设置欠规范

全科住院医师规范化培训内容包括全科医疗服务技能、社区重点人群保健、全科医疗服务管理等，有些内容过于笼统和简单，实践工作中操作性不强。再比如社区轮转过程中要求完成2份不同的健康问题病历，但病例病种却未明确。我国的社区医师目前虽不能与英国的全科医生所管理的慢性病[10]（除高血压、糖尿病外，还包括哮喘、冠心病、癌症、慢性肾病、中风、肥胖等十七种慢性病，以及抑郁症等心理疾病，还涉及戒烟情况的管理）相比，但根据《国家基本公共卫生服务规范》[11]，管理慢性病的数量或慢性病种类都应有所增加。

4.1.3 教学要求与社区实务脱节

社区康复、精神卫生防治等社区常见工作在带教中并未涉及。

4.1.4 健康教育缺乏指导性

健康教育是社区全科规范化培训中的重要内容，但却缺乏具体要求。

4.1.5 家庭访视和家庭病床工作的开展缺乏相应的规范和绩效考核机制

出诊和建立家庭病床是社区工作的特点体现。特别是上海市现在全面铺开的“家庭医生服务”，使得老百姓对家庭医生抱有较高的期待和要求。所以全科住院医师要学会对家庭进行评估并开展以家庭为单位的社区卫生服务工作。目前的全科教学实践中虽然有相应的试行规范，但往往流于形式，缺乏具体的绩效考核机制。

4.1.6 部分学员对培训持消极态度

根据单炯等[12]的统计，培训中约两成的学员对全科医师规范化培训持消极态度，表示不愿向他人推荐。现行医保体制、居民传统观念、全科医师收入待遇和日后的继续教育等问题都导致学员对全科医学的发展远景持不乐观的态度。

4.2 建议

在社区卫生服务的实践中，无论是政府，还是社区居民，都认识到高素质的社区卫生服务队伍是社区卫生服务可持续发展的重要保障，因此，培养合格的社区全科医师越来越受到重视。无论是上海市卫生和计划生育委员会制定的“上海市社区全科医师培养三年行动计划”，还是建立二、三级医院医生到社区卫生服务中心工作的人员“柔性”流动机制，都在实实在在的改善和提高着社区医务人员的技能和素质。结合带教过程中的实践和医学生的反馈，我们提出以下建议：首先，制定师资考核考评机制，配套相应激励机制。可通过将带教经历与职称晋升挂钩、提高带教医师待遇、通过教学评估奖励优秀师资等方式提高教师积极性[13]。应当注重提高社区教学软实力，制定统一、规范、可行的师资考核考评标准，配套相应的带教医师激励政策，发展一支优秀、稳定的全科医学师资队伍[14]。其次，在教学内容上适当增加社区常见的慢性病病种。第三，在教学中加入社区康复、社区精神卫生防治以及简单的社区卫生管理技能（如某些绩效管理考核指标）等内容，使培训内容更好的与实际工作相衔接。使学生毕业后能更快的适应全科医师工作。第四、细化健康教育的内容。在教学实践中，带教师资需要让住院医师掌握如何设计健教方案，包括讲多少次课，每次的授课时间多长，参加的人数是多少，怎样书写健教总结等。第五，带教过程中要重视全科理念的灌输。全科医学以生物－心理－社会医学模式和系统整体论作为理论指导，全科医疗服务是以人为中心而非以疾病为中心的照顾；全科医疗的特点在于提供以患者为中心的全面、全方位、全过程的照顾；注重医患关系，在长期的医患双方配合中，医生与患者一起了解相关疾病性质，共同参与医疗决策；重视协调性照顾，以便合理、有效地使用各种可能利用的卫生资源和社会资源，确保患者在正确的地点和时间接受最恰当的医疗照顾[15]。要将这些理念融入到实际的带教过程中。最后，希望政府加大对培训基地建设的投入，增加对规培生的生活补助，使临床培训基地能够正常地、可持续地开展培训[16]。相信在不久的将来，社区卫生教学工作一定会再上一个新台阶，取得令人欣喜的成绩。

[1]罗斯, 李君. 美国、英国、加拿大全科医生学会建设经验的思考[J]. 求医问药, 2012, 10(9): 454.

[2]Cooke M, Irby DM, Sullivan W, et al. American medical education 100 years after the Flexner report[J]. N Engl J Med,2006, 355(13): 1339-1344.

[3]刘丽娟, 郭强.国内外全科医学教育的发展[J]. 解放军医院管理杂志, 2005, 12(2): 154-155.

[4]Richard Roberts, 李月. 英国全科医学的起伏[J]. 中国全科医学, 2013, 16(7): 715-716.

[5]李忱阳, 杜润璇, 董华. 英国全科医学人才培养及对我国的启示[J]. 中国高等医学教育, 2014, (3): 3, 45.

[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定[EB/OL].(1997-01-15)[2015-01-25]. http://www.moh.gov.cn/wsb/pM30115/200804/18540.shtml.

[7]李祥华. 社区卫生服务的兴起对医学教育的挑战与机遇[J]. 长江大学学报(自然科学版), 2010, 7(1): 61-64.

[8]丁静, 魏斌, 杜雪平. 全科住院医师规范化培训社区带教中的体会[J]. 中国全科医学, 2011, 14(28): 3295-3297.

[9]杜兆辉, 储宵英, 毛秀珍, 等. 国内外全科医学教育现况与展望[J]. 中华全科医学, 2010, 8(7): 909-911.

[10]王岚, 杜亚平. 中英全科医疗服务模式的比较与探讨[J].全科医学临床与教育, 2011, 9(3): 241-243.

[11]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）[EB/OL]. (2011-04-25)[2015-01-25]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm.

[12]单炯, 赵洁, 刘瑜婕. 全科医师规范化培训的回顾分析[J].中国全科医学, 2010, 13(4): 353-355.

[13]邹鹿鸣, 鲍勇. 上海市全科住院医师规范化培训学员的培训情况调查[J]. 中国全科医学, 2011, 14(31): 3605-3607.

[14]王甦平, 龚睿婕, 杨涛, 等. 带教医生与学生对全科社区见习认知比较研究[J]. 中华全科医学, 2014, 12(7): 1141-1142.

[15]杨艳红, 裴汉军, 张杰梅. 全科医师临床带教体会[J]. 包头医学院学报, 2013, 29(1): 106, 150.

[16]李一梅, 陈力, 缪李丽, 等. 全科医师规范化培训的探索与实践[J]. 中国医药导报, 2012, 9(25): 157-159.