不同术式对食管癌术后食管反流的影响

刁亚利 施庆彤 包阳

不同术式对食管癌术后食管反流的影响

刁亚利 施庆彤 包阳

目的 分析不同术式对食管癌切除术后胃食管反流的影响。方法 按照不同的手术方式将126例行食管癌手术的患者，分为胸腹腔镜或胸腔镜辅助手术（VATS）组（n＝46）、经右胸上腹手术（Ivor－Lewis）组（n＝38）、经左胸手术（Sweet）组（n＝42）。VATS组和Ivor－Lewis组采用管状胃进行吻合，Sweet组采用全胃缝缩进行吻合，三组均采用吻合器行食管胃端侧吻合。术后行食管腔内24h pH值监测，比较和分析三组患者反流次数、反流超过5min次数、最长反流时间和pH值＜4．0的总时间之间的差异。结果 三组患者的反流次数、反流超过5min次数、最长反流时间和pH值＜4．0的总时间比较差异均有统计学意义（F＝7．853，P＜0．05；F＝6．428，P＜0．05；F＝12．785，P＜0．05；F＝10．425，P＜0．05），反流发生程度为Sweet组＞Ivor－Lewis组＞VATS组。结论 食管癌手术消化道重建后均存在食管反流现象，采用管状胃并行颈部吻合后，可有效减轻反流症状，改善术后生活质量。

食管癌术式； 胃食管反流； 食管pH值监测

我国是全球食管癌发病率最高的国家之一，且发生率和病死率还在逐年上升［1］。手术治疗为食管癌治疗的重要方式，如何降低手术并发症已成为研究的焦点 。胃食管反流症是胃食管吻合术后常见的并发症［2］，会严重影响术后生活质量。本研究通过收集126例行食管癌手术患者的临床资料，通过术后连续24h食管pH值监测，发现与Ivor－Lewis组和Sweet组比较，胸腔镜辅助手术（video－assisted thoracic surgery，VATS）组可有效降低反流的发生，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

随机选取2013年3月至2015年6月扬州市第一人民医院胸心外科收治的食管癌患者，共126例。患者均未经放疗或化疗，近期无明确感染史。所有病例均为胃镜病理证实的食管癌患者，所有病例均为鳞癌，排除非鳞癌患者。TNM分期：根据2009年由国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的肿瘤诊断标准中的食管癌分期标准。经医院伦理委员会批准后，征得患者和家属同意后进行相关研究。患者均在全身麻醉下行食管癌根治术，随机分为VATS组（n＝46）、Ivor－Lewis组（n＝38）和Sweet组（n＝42）。

二、手术方法

所有患者采用静脉复合麻醉，部分患者在辅助高位硬膜外麻醉气管插管下进行手术。VATS组行胸腔镜和（或）腹腔镜辅助下经右胸、腹正中、左颈手术，麻醉均采用单腔管插管，使用人工气胸肺萎陷，采用吻合器进行食管胃端侧器械吻合，吻合口常规不加强。Ivor－Lewis组行经右胸和腹部手术，采用食管胃端侧吻合器吻合，常规全层间断加强。Sweet组经左胸部和（或）左颈部手术，采用食管胃端侧吻合器吻合，胸内吻合常规全层加强，颈部吻合常规不加强。胸腔镜组和Ivor－Lewis组均使用直线切割缝合器裁制管状胃用于吻合，Sweet组采用全胃缝缩后用于吻合。

三、观察指标

采用目前文献报道使用较多的Digitrapper MKⅢ型24hpH监测仪，术后11～14d进行24h食管pH值监测，检查当日需禁食，检查前3d停用抑酸剂和胃肠动力药物。pH电极置于吻合口上方3cm，置入电极当pH值突然小于3时，提示刚进入胃内，回退3cm，固定电极，使用记录仪24h监测，使用前电极需进行校准。监测参数为反流次数、反流超过5min的次数、最长反流时间和pH值＜4．0的总时间［3］。

四、统计学方法

结 果

一、三组间基本资料比较

三组食管癌患者的一般资料、肿瘤分期以及病灶位置、病理类型等临床资料见表1，三组间比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。

二、三组间食管24hpH值监测指标比较

比较反流次数、反流时间＞5min的次数、最长反流时间和pH值＜4．0的总时间，发现VATS组明显低于其他两组，Ivor－Lewis组的相关监测指标低于Sweet组，三组间比较差异均有统计学意义（F＝7．853，P＜0．05；F＝6．428，P＜0．05；F＝12．785，P＜0．05；F＝10．425，P＜0．05）（表2）。

讨 论

由于术后胸胃处于正压和负压交替的环境，胃食管以及胃与十二指肠间的压力梯度均改变，影响了胃排空。当胸腔处于正压时，胃的逆蠕动可使胃内容物反流至食管腔内，迷走神经切断，胃泌素分泌减少，同时胃蠕动减弱，幽门压力增高，胃排空延迟。以上均为术后出现反流的原因。食管下括约肌产生的压力是抗胃食管反流的主要因素［4－5］，手术破坏食管下段括约肌、His角、膈肌脚的钳夹作用形成的抗反流压力，也是出现反流的一个重要原因。

随着食管癌发病率和手术切除率的上升，食管癌术后由于胃食管反流引起的消化道和呼吸道症状日益受到大家的关注。文献报道“管状胃”能有效减轻胃食管反流，避免发生反流性食管炎、肺部感染等情况，提高术后生存质量［6］。食管24hpH值监测是判断胃食管反流症的一个“金标准”［7］。VATS组和Ivor－Lewis组24h食管pH值的监测参数：反流次数、反流时间＞超过5min的次数、最长反流时间和pH值＜4．0的总时间均低于Sweet组。分析原因，两组均裁制管状胃进行吻合，管状胃手术能切除部分胃小弯组织，最大限度地切除了胃的泌酸面积，胃酸分泌减少，减轻胸胃食管反流［8］，降低了胃排空不良的发生。管状胃解剖上与食管相似，管腔小更容易置于食管床，扩张受限，避免大量食物的潴留，胸胃蠕动加快，减少因胃潴留引起的反流［9］。对食管癌术后食管胃吻合患者进行胃镜检查发现，传统非管状胃的胸内吻合患者术后有较高的反流性食管炎发生率，而管状胃成形后颈部胃食管吻合术反流性食管炎发生率明显降低［10－11］。Ivor－Lewis组虽吻合部位低于Sweet组，但因以上总结的管状胃的优势，反流发生次数仍低于Sweet组。

Holseher等［12］对食管癌术后弓上、弓下、近腹腔等不同吻合部位进行了对比研究，发现弓上吻合反流发生率最低，而近腹腔吻合的反流率最高，提示反流发生率与吻合高度有关。国际和国内的研究均发现采用不同平面分层吻合与传统单层手工吻合法相比，能有效地降低食管癌术后反流性食管炎的发生率，指出吻合方式的改变能减轻反流的发生［13－14］。VATS组反流发生低于Ivor－Lewis组，有研究证实食管胃吻合口位置越高，胃食管反流程度越轻［15］。原因分析：（1）Ivor－Lewis组吻合口的位置处于胸腔，容易受到胸腔内负压影响而引起反流；（2）颈部吻合后周围丰富的肌群对吻合口和残余食管造成挤压，形成一个高压区，在一定程度上阻止了反流的发生［16］；（3）由于重力作用，站立或半卧位时，消化液位于胸胃下部，吻合口高处反流较低处少。随着手术等综合治疗效果的提高，患者术后生活质量越来越受到重视。在难以避免的情况下，减轻食管胃反流可作为改善预后的重要方法。本研究提示采用管状胃并行颈部吻合的VATS组反流症状最轻，可为食管癌患者选择手术方式提供一定的依据。

表1 三组食管癌患者临床资料比较［例（%）］

表2 三组食管患者食管24hpH值监测情况（x±s）

1 游宾，侯生才，胡滨，等．腔镜与开放食管癌手术的住院费用比较［J］．中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：358－361．

2 付茂勇，赵雍凡，阎齐，等．食管、贲门癌切除食管胃分层吻合术患者生命质量评价［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（2）：101－102．

3 张宏伟，李保庆，王其彰．贲门癌术后近期24小时食管pH监测［J］．中华外科杂志，1997，35（10）：620－622．

4 彭湘洪，康松涛，吴坤，等 ．管状胃成形在食管癌切除术中的应用［J］．西部医学，2011，23（3）：497－498．

5 Miller L，Vegesna A，Kalra A，et a1．New observations on the gastroesophageal antireflux barrier［J］．Gastroenterol Clin North Am，2007，36（3）：601－617．

6 陈克能．胸外科医师在食管疾病诊治中的决策地位［J］．中华胃肠外科杂志，2009，12（1）：1－3．

7 Vitale GC，Cheadle WG，Sadek S，et al．Computerized 24－hour ambulatory esophageal pH monitoring and esophagogastroduodenoscopy in the reflux patient．A comparative study［J］．Ann Surg，1984，200（6）：724－728．

8 Jin L，Yoshida M，Kitagawa Y，et al．Subclassification of superficial cardia cancer in relation to the endoscopic esophagogastric junction［J］．J Gastroenterol Hepatol，2008，23（Suppl 2）：S273－S277．

9 刘俊峰，王金栋，张少为，等．食管癌与贲门癌患者术后残余食管与胸腔胃功能研究［J］．中华医学杂志，2005，85（38）：1156－1157．

10 Shibuya S，Fukudo S，Shineha R，et al．High incidence of reflux esophagitis observed by routine endoscopic examination after gastric pull－up esophagectomy［J］．World J Surg，2003，27（5）：580－583．

11 Kim HK，Choi YH，Shim JH，et al．Endoscopic evaluation of the quality of the anastomosis after esophagectomy with gastric tube reconstruction［J］．World J Surg，2008，32（9）：2010－2014．

12 Holacher AH，Voit H，Buttermann G，et a1．Function of the intrathoracic stomach as esophageal replacement［J］．World J Surg，1988，12（6）：835－844．

13 Yajima K，Kosugi S，Kanda T，et al．Risk factors of reflux esophagitis in the cervical remnant following esophagectomy with gastric tube reconstruction［J］．World J Surg，2009，33（2）：284－289．

14 张爱民，张小翠，张庆波．两种吻合方式对食管癌术后抗反流效果的对比研究［J］．山西医药杂志，2015，44（2）：210－211．

15 李文明．管状胃成形术减轻责门癌切除术后抗胃食管反流的效果［J］．蚌埠医学院学报，2012，37（9）：1103－1104．

16 张克．不同手术方式对食管癌术后反流的影响研究［J］．中国现代药物应用，2014，8（8）：54－55．

Effects of different surgical methods for esophagectomy on esophageal reflux after esophageal cancer surgery

Diao Yali，Shi Qingtong，Bao Yang．Department of Thoracic Surgery，Yangzhou No．1People's Hospital，Yangzhou 225000，China

Bao Yang，Email：mack8277＠sina．com

Objective To investigate the effects of different surgical methods for esophagectomy on gastroesophageal reflux after esophageal cancer surgery．Methods One hundred and twenty－six patients with esophageal cancer undergoing esophagectomy by different surgical methods were divided into video－assisted thoracic surgery（VATS）group（n＝46），Ivor－Lewis group（n＝38）and Sweet group（n＝42）．Tubular stomach anastomosis was conducted in VATS group and Ivor－Lewis group，full stomach sewn anastomosis was carried out in Sweet group，and esophageal stomach stapling side anastomosis was performed in three groups．Esophageal 24hpH monitoring was done after operation．The reflux episode，number of reflux more than 5min，longest reflux time and total time of pH less than 4．0were compared among three groups．Results There were significant differences in the reflux episode，number of reflux more than 5min，longest reflux time and total time of pH less than 4．0among three groups（F＝7．853，P＜0．05；F＝6．428，P＜0．05；F＝12．785，P＜0．05；F＝10．425，P＜0．05）．The degree of reflux：Sweet group＞Ivor－Lewis group＞VATS group．Conclusions Esophageal reflux occurs after digestive tract reconstruction of esophageal cancer surgery，and can be effectively relieved by tubular stomach anastomosis．

Surgical methods for esophagectomy； Gastroesophageal reflux； Esophageal pH monitoring

2015－09－20）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．006

225000 扬州市第一人民医院胸外科

包阳，Email：mack8277＠sina．com

刁亚利，施庆彤，包阳．不同术式对食管癌术后食管反流的影响［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（4）：237－240．