改良主动性社区治疗模式

高 慧 闫 妍 张 樑

中国.上海市民政第一精神卫生中心 201105 E-mail:crqgh@126.com

主动性社区治疗(Assertive community treatment，ACT)起源于20 世纪中期兴起的精神病医院去机构化运动。ACT 起始主要是为重性精神病患者的社区康复治疗提供综合性服务，随着该模式的推广和应用，研究者开始对其进行改良、本土化，并扩展了其服务对象，开始将该模式应用于精神活性物质成瘾及违法犯罪的精神病患者的治疗中［1-2］。我国研究者在引进该模式用于精神分裂症的治疗及康复研究中，发现基于西方医疗体系建立的ACT 模式在我国的推广应用中面临着诸多困难。诸如:基层社区精神专业人员的不足，社工等专业的不成熟，及精神疾病患者及其家属的病耻感，阻碍ACT 的推广应用［3］。我院为民政系统下设精神卫生中心，主要服务对象为:社会“三无人员”(无亲属、无单位、无生活来源)及社区中的男性慢性精神病患者、老年痴呆和其他各类痴呆患者。住院病人多为长期住院、社会功能严重衰退患者。为延缓患者精神衰退，提高社会功能，结合我院情况，在院内开展精神病患者社区康复治疗，对改良主动性社区治疗模式进行初步研究。

1 对象与方法

1.1 对象

患者纳入标准:①按ICD－10 诊断为精神分裂症;②诊断为精神分裂症的时间不超过15年;③至少有下列1 项障碍:a.独立完成日常生活料理有困难;b.坚持社会角色并完成相应职能困难者;c.难以保证有安全的居住环境;④至少存有下述情况之一:a.多次因急性发作而入院;b.症状长期存在或反复发作者;c.难以利用常规门诊随诊治疗。选取我院某病区46名精神分裂症患者，平均年龄(34.5±3.2)岁，平均病程(8.2±2.3)年，人均服药取氯丙嗪等效剂量(320.4±145.3)mg/d。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①护士用住院病人观察量表［4］:该量表由临床护士依据患者病情进行纵向观察，通过分析，对患者的行为障碍、病情的演变及治疗效果进行客观评定，为临床治疗，护理提供科学依据。本量表适用于住院的成年精神患者，特别是慢性精神患者包括老年期的痴呆患者。该量表有30项评定内容，量表为频度量表，按照具体现象或症状的出现频度，分0～4 分5 级进行评分(0－无，1－有时是或有时有，2－较长发生，3－经常发生，4－几乎总是如此);②阴性症状评定量表(SANS);③阳性症状评定量表(SAPS)［5］。

1.2.2 操作方法 在我院内部建立虚拟社区［6］，下设餐厅、便利店、桌球室、图书室、棋牌室、洗衣室。所选患者均予以角色，并承担职务。患者在餐厅、便利店、图书室、桌球室、棋牌室、洗衣室人员均负责日常事务的处理以及技术学习和实践。在虚拟社区开展的康复作业治疗参照《精神分裂症住院康复管理手册》［7］主要分为:日常生活能力训练、社交能力训练、社会功能训练。在本院抽取1名精神科主治医师、1名心理咨询师、1名心理治疗师、1名社工、1名项目助理、两名护士及1名康复较好的患者组成ACT 康复小组。在模拟区内为患者提供综合性的治疗服务，ACT 康复组成员需与康复患者同在虚拟区内工作。主要给予康复患者理论知识的普及，掌握精神症状特点，副反应的特点以及鼓励患者自我接纳，消除病耻感。鼓励患者与工作人员讨论药物及疾病特点，提高患者社会功能。

1.3 统计处理

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，对康复前和康复后进行t 检验分析并对相关因素进行相关分析。

2 结 果

2.1 康复治疗前后患者SAPA、SANS 得分配对样本t 检验

经康复治疗后，患者SANS 量表总分明显降低(P ＜0.01)，患者阴性症状好转。SANS 量表总分无显著变化(P ＞0.05)，患者阳性症状的改善不显著，见表1。

表1 康复治疗前和治疗后患者SAPS、SANS得分的比较(±s)

表1 康复治疗前和治疗后患者SAPS、SANS得分的比较(±s)

项 目 治疗前 治疗后t P SAPS 总分17.61±9.519 17.50±9.364 1.458 0.163 SANS 总分62.11±12.12151.89±10.05814.844 0.000

2.2 康复治疗前后患者护士用住院病人观察量表得分配对样本t 检验

经康复治疗后患者在虚拟区表现较好，其中社会功能、社会兴趣、个人整洁、激惹、退缩、总积极因素、总消极因素及病情总估计有显著变化，(P ＜0.01)。精神病表现得分变化不显著(P ＞0.05)，见表2。

表2 康复治疗前和治疗后患者护士用住院病人观察量表得分的比较(±s)

表2 康复治疗前和治疗后患者护士用住院病人观察量表得分的比较(±s)

项 目 治疗前 治疗后t P社会功能35.56±3.729 39.50±3.468 -13.815 0.000社会兴趣 10.67±5.358 12.94±5.589 -7.873 0.000个人整洁 25.78±3.874 24.61±3.728 3.964 0.001激 惹 7.33±5.314 6.94±5.241 2.364 0.030精神病表现 1.44±2.455 1.39±2.034 1.000 0.331退 缩 2.22±2.157 1.67±1.645 3.828 0.001总积极因素 72.00±9.023 76.67±9.178 -5.831 0.000总消极因素 11.00±6.695 9.28±6.515 9.718 0.000病情总估计188.83±13.461 177.72±13.668 14.830 0.000

2.3 阴性量表总分的减分与护士用住院病人观察量表各因子减分相关分析

用康复治疗前和康复治疗后护士用住院病人观察量表得分差值(各因子)，来衡量治疗前后症状的改善程度与阴性量表总分的差值(SAPS 总分减分)进行相关分析，见表3。阴性量表总分的差值与社会功能、病情总估计的变化呈显著相关(P ＜0.01)与总消极因素得分的变化有一定的相关性(P ＜0.05)。

表3 阴性量表总分的减分与护士用住院病人观察量表各因子减分的相关(r)

3 讨 论

精神分裂症是一种以思维、情感、行为等方面障碍及精神活动不协调为主要表现的精神疾病，具有易复发、易致残性等特点，最易趋向慢性化而导致精神残疾。严重影响患者的社会功能，明显降低患者的生活质量［8-9］。虽然现在抗精神病药物已广泛应用，但仍有很多患者达不到理想的疗效而成为慢性精神分裂症病人，呈精神分裂症衰退期表现［10］。有研究发现，精神分裂症的阴性症状及其他功能障碍疗效较差，25%～50%患者仍有残留的阳性症状，45%～60%的患者常因药物的副作用而不能坚持治疗。因此非药物治疗已成为心理－社会医学模式主导下，精神分裂症药物治疗的重要补充［11］。

目前我国医院机构开展的精神康复作业治疗主要还局限在院内，主要为艺术治疗、团体治疗及心理康复治疗等。大部分的精神卫生服务还集中在精神病专科医院接受住院治疗或精神科门诊随诊。精神病患者常常在医院隔离治疗，与外界接触少。或被关锁在家中，社会角色剥脱。社区治疗理念自国外引入后受限于我们医疗环境及基本国情，未有明显发展。本次研究在我院院内开展虚拟社区，引用主动性社区治疗理念，根据我院实际情况进行改良，以期找出适合本土特色的社区精神卫生服务体系。

本研究中，所选康复患者与ACT 康复治疗小组成员同在虚拟生活区内。ACT 团体共同管理康复患者，病情共享，对康复患者提供直接服务，根据患者特点给予个性化治疗方案，对可能出现的危机情况进行及时干预［12-13］。挖掘岗位，提升康复患者的自我价值。根据西方及香港的先进经验和众多学者的研究，普遍认为“工作”对精神康复的作用最为显著，既能充实生活，又能锻炼能力，缓解衰退，同时还能使他们获得自我价值感，有助于塑造完善的人格［14］。在保障安全前提下，让康复患者与外界社会接触了解现代社会的各类公共设施，锻炼社会接触沟通技能。其中还增加了与真实社区的接触，让康复患者参与社区阳光心苑精神障碍患者的活动，为康复患者了解社区康复的意义打下基础［3，15］。在训练过程中ACT 团体注重突显大家庭的融合气氛，设置每月家庭日，每一季度家庭活动，开展“新年火锅”，“厨艺大比拼”，“夏日高温慰问”等等，同时还开展先进康复患者评比工作，按照康复患者互评40%，ACT 团队60%，进行总分评选，对模拟生活区前10名康复先进患者进行了奖励和表彰，促进康复患者参与活动的积极性。

经过24 周的康复作业治疗，康复患者阴性症状量表总分明显减低，患者阴性症状好转。阳性症状量表总分无显著变化，患者阳性症状的改善不显著。患者社会功能、社会兴趣、个人整洁、激惹、退缩、总积极因素、总消极因素及病情总估计有显著变化，精神病表现得分变化不显著。社区治疗将患者“去医院化”治疗，让患者在治疗期间在ACT 团队的治疗指导下继续承担社会角色，并履行义务，训练患者的日常生活技能，保持其社会功能，延缓其精神衰退［16］。积极调动患者的精神活动，激起患者的生活兴趣，树立有规律的生活制度和良好的卫生习惯，密切与周围人的关系，增强适应环境的能力，改变患者精神活动日益贫乏的状况，逐渐恢复患者的独立生活功能与社会功能，帮助患者重新认识自己，正确评估自己的工作和劳动能力。本文认为在院内开展改良主动性社区治疗模式初探是成功的。

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