“先看病后付费”制度的实施困境与法理诉求

□熊韵波

(蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233030)

2013年2月，国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)做出了在地区试点推行“先看病后付费”制度的医疗保险制度改革尝试。两年多来，全国部分省份已正式宣布试点开启“先住院后付费”诊疗模式，这是积极探索我国医疗保险制度改革的一大举措。作为一项便民、利民、惠民的好制度，在全面推行依法治国的背景下，如何在相关的法律与制度之间做好规范、合理的衔接，科学建构起实施这一制度的适用主体、适用范围和风险责任承担单位的运行体制机制，是切实贯彻好、落实好和实施好这一制度的当务之急。

1 “先看病后付费”制度的由来

古人云:“所谓诸生者，不独取训习句读而已，必也习典礼，明制度。”［1］这表明，制度作为整个社会或某个社会组织为实现某种特定目标或功能而制定的一系列规范体系，它要求人们必须共同遵守这种行动规则或办事规程。的确，在某个特定的社会范围内，制度从规章、法律、道德、习惯或戒律等方面合理的调节着人与人之间的社会关系，对维护社会和谐和促进社会发展起着极其重要的作用。美国著名经济学家道格拉斯·C.诺思曾说过，制度作为一个社会的游戏规则，它是人为建立起的一个稳定的、相互作用的、但不一定是有效的结构，却能够通过减少不确定性，约束着人们相互之间的关系，达到确定和限制人们的选择集合。［2］因而，作为一项制度，它应该具有指导性和约束性、激励性和鞭策性、规范性和程序性的特点。

那么，作为一项新生的而又备受关注的“先看病后付费”制度又是如何诞生的呢?应该说，真正首先尝试实行这一模式的是山东省济宁市的兖州中医院，这家医院在激烈的市场竞争环境中，一方面既要遵守国家的基本药物制度，另一方面又因为兴建病房大楼，致使债台高筑、财务亏空，举步维艰的经营现状使得医院面临着能否生存的风险。于是，在2010年受到某论坛提及河南省郑州市的某家医院在对待特困病人时采取了先看病后付费的启发之后，决定探索实行这一模式。刚开始，因为病人的大量涌入而使得医院的垫付资金剧增，医院在经过与兖州市相关部门的协商之后，通过采取提前支付医保、新农合报销费用，再加上出院病人相继偿还所欠医院的费用，医院面临的资金困境逐步得到了化解。这一制度实行大约一年后，兖州中医院的门诊量和住院人次较往年接近翻番，现有的500张床位也爆满。［3］

而与此同时，国内诸如河北、河南、山东等20多个省份也逐步开始试点推行“先看病后付费”制度，尽管未见有大中城市的医院推行这一模式，但因许多县级或县级以下的基层医院实施这一制度而备受社会和群众的关注。于是，在总结这些地方医院试点实践之后，原卫生部于2013年2月做出了地区试点推行“先看病后付费”制度的医疗保险制度改革尝试。按照卫生部的通俗解释，“先看病后付费”制度，顾名思义就是病人可以在看完病后再交钱。一方面，病人只需跟医院签署《住院治疗费用结算协议书》，而无须交一大笔住院押金就可以直接住院了;另一方面，病人出院后也只需交自己该交的那部分钱，其余部分由医院先行垫付，在由医保部门核算以后直接支付给医院。

应该说，“先看病后付费”制度作为医疗保险制度改革的一种，是医疗卫生部门为切实解决当前“看病难、看病贵”问题，依照国家医疗卫生政策改革导向，在局部区域或范围采取试点实施的一项民生工程，它在一定程度上能有效地改善医疗环境与医患关系。

2 “先看病后付费”制度的实施困境

如果说个别医院采取“先看病后付费”制度还只是一种尝试，而不具有普遍意义上制度的规范性要求的话;那么，国家相关行政部门出台在全国逐步试点推行，“先看病后付费”制度则应该符合作为一项制度的基本要求。然而，现实中“先看病后付费”制度在试点推广实施过程中，虽然在适用主体、适用范围和可能存在的风险责任承担单位或个人方面，也做了一些相关的基本规定，但仍然存在着潜在的实施困境。

在适用主体上，当前试点医院大致规定的可适用群体主要是指参加医保、新农合范围的这两类病人群体;同时又规定了对无姓名、无陪护人和无地址而又因为病情严重急需抢救的“三无”病人，也纳入适用范围;但特别规定对恶意逃费者已被记入黑名单的，或因打架斗殴、交通事故等责任事故导致受伤的病人不在适用范围之内。这些规定仍然存在一些问题:一是现在统筹的医保资金和全国财政机构并未实现全联网，参加医保、新农合范围病人异地就医的医保结算难度太大;二是国家当前的户籍管理制度限制，使得病人身份很难具体确定到位;三是“三无”病人要是打架斗殴等原因致伤是救还是不救，这与医务工作者治病救人的天职是否相矛盾，尚无明确说法;四是在当前我国诚信制度落后的背景下，恶意逃费是指已逃避过一次医疗费用还是其他逃费、欠费的诚信问题，等等。这些问题如果没有具体的细则规定，试点医院或医务工作者在实际操作中就缺乏明晰的判断依据。

在适用范围上，哪些医院可以成为“先看病后付费”制度的试点单位，卫生管理部门尚处在探索阶段。如安徽省的规定是:从2014年12月至2015年3月，每个县(市、区)至少要在1所县级公立医院(可选择适宜科室和病种)、2－3所乡镇卫生院开展试点;4月开始，各县(市、区)将及时总结评估，完善实施方案及措施，并在试点县级公立医院全面推行，在乡镇卫生院逐步扩大试点范围;省卫计委将在总结各地试点经验的基础上，适时在全省推行。［4］这种试点医院的选择也存在一些问题:一是试点医院垫付的大量资金若医保不能及时结算会不会导致出现资金链断裂问题;二是困难群体患者无力支付医疗费用，欠费现象也就不可避免，再加上我国征信系统的不完善，医院很难自己短期解决欠费问题;三是某个区域有限的试点会不会导致医院收纳病人能力不足、床位不够的问题;四是大中城市的试点医院与大医院如遇病人需要转院的问题又如何协调，等等。因此，缺乏诸如此类的规定或相关保障，试点医院同样面临许多自身不能解决的问题。

在风险责任承担上，走在试点前列的兖州市中医院所在的济宁市卫生局为进一步规范试点制定了一些保障措施，主要包括:符合条件的患者办理住院手续时与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，住院期间医院严格执行住院费用“一日清单”制度，患者出院时只需支付医保或新农合报销后个人承担的费用;对经济困难家庭的患者，只需凭着其所在地民政部门开具的有效证明，与就诊医院签订相关的治疗费用延期或分期还款协议书;医保、人社、财政等政府部门联合出台相关政策，规定按照医院上年度结算资金的15%在每年三月底前完成周转金的拨付;设计安装“先看病后付费”信息模块的“区域卫生信息大平台”并建立诚信记录，等等。不难看出，这些防范措施基本还是以医院为主体单位来承担风险责任，而“先看病后付费”制度旨在改善医疗环境和医患关系，实现政府、社会公众和医院的多赢，但作为一项带有公益性的医疗卫生改革，不能由医院独自承担可能存在的风险，必须通过出台系统的配套保障措施，切实做好政府、公众、医院的责任分担、风险共济，才能为这一美好制度的推广保驾护航。

3 “先看病后付费”制度的法理诉求

作为一项政府卫生管理部门出台的制度，在目前医疗环境的大背景下，尚缺乏明晰的法律来明确规定或界定，毕竟制度之于法律而言，在效力、影响力和责任追究方面存有明显不足。而与此同时，作为政府部门出台的制度，在实施机制上与法律又是有明显差别的(法律是靠第三方实施的，是以国家暴力机器作为实施的后盾)，在上升至法律之前它是自我实施的，那么，在参与主体皆认同某一规则(本文指“先看病后付费”制度得到大家的认同)的前提下，它对违背者同样应该具有采取惩罚措施的法律效力。于此，实现“先看病后付费”制度与法律的有效对接，既是确保这一制度得以顺利实施的有效保障，又是建设法治中国的重要组成部分，更是培育和践行社会主义核心价值观的生动体现。

一是对加快立法进程的诉求。法律的明确规定是确保“先看病后付费”制度实施顺畅的根本保障。我国《宪法》有相关明确规定，一方面，国家有为公民提供医疗卫生事业、社会救济和社会保险等所需权利的义务;另一方面，公民在丧失劳动能力、疾病或年老的情况下，有从国家或社会获得相关物质帮助的权利。［5］我国卫生事业改革与发展60多年的事实也证明，没有法制建设就没有卫生事业的发展，卫生体制改革涉及到社会各个阶层和全体民众的切身利益，规范和调整复杂的社会关系，必须有卫生法律体系做强有力的支撑。就试点或全面推行“先看病后付费”制度而言，急需从《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和《保险法》等相关的法律法规和政府规章中，从推行“先看病后付费”制度可能涉及的适用主体、适用范围和风险责任承担单位等方面做出必要而明确的修订和补充，从而实现在立法指导思想、基本原则、健全体系、规范内容等方面弥补现有的缺失。

二是对严格执法手段的诉求。当前，我国已初步建成了涵盖公共卫生、医疗服务、医疗保障等方面组成的卫生法律体系，这既为医学科学和卫生事业的发展提供了有力法律保障，又有效保障了公民的身体健康和生命安全。但是，健全的法律体系需要严格执法才能充分发挥法律的规范作用，特别是当前随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，人们的医疗卫生意识和健康价值标准都有了新的提高，推行“先看病后付费”制度既带来了立法新的机遇，但同样面临着执法的挑战。尤其是当前全面推行依法治国的背景下，科学推进医疗卫生体制这一重要民生改革，就必须按照“法治卫生”的理念，通过法律赋予政府行政管理的权力，严格依法执政，不断完善监督机制、制约机制，建构起良性的法律运行机制，确保通过“法治”实现科学管理卫生事业，保证“先看病后付费”制度的改革与发展走向成功。

三是对培育守法风尚的诉求。党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确指出，人民才是真正全面推进依法治国的主体和力量源泉，必须毫不动摇地坚持人民的主体地位。这里，既有法律的权威要靠人民来维护，又有人民权益必须靠法律来保护，因而，如何有效引导广大人民来做社会主义法治的自觉遵守者、坚定捍卫者和忠实崇尚者，就必须充分调动他们积极、主动地投身于社会主义的依法治国实践。［6］也就是说，全面推行“先看病后付费”制度，既要有法可依，又要执法必严，但关键是要进行灵魂深处的革命，积极引导人民遵法、服法、敬法，建立起真正的法治信仰。所以，培育全民守法的良好风尚就显得更为重要。何况，目前试点推行的“先看病后付费”制度，相关法律规范尚不健全，改革尝试能否取得预期效果，并让这一制度模式在全社会广泛推广，真正体现出便民、利民、惠民的宗旨，更需要广大患者及其家属自觉遵守制度规定和相关合约，营造出积极健康的文化土壤，让这股彰显公益回归的医疗卫生体制改革春风吹满神州大地。

［1］王安石.取材［M］.北京:中华书局，1985.

［2］道格拉斯·C·诺思.制度、制度变迁与经济绩效［M］.上海:三联书店，1994.

［3］“先看病后付费”制度.http://baike.baidu.com/link?url=IAcIx5TGFgJkamn69Jc0KI8bnXPTX－7HziyVjG7Se2_lFypgQDaS5UT4KWtEh3GCmth68wkfaI81fC_GSf09a［DB/OL］，2015－03－10.

［4］安徽财经网“安徽省12月起始点‘先看病后付费’”［DB/OL］.http://www.ahcaijing.com/news/2014/1126/445518.shtml，2015－03－10.

［5］人民网.中华人民共和国宪法(全文)［DB/OL］.http://www.people.com.cn/GB/shehui/1060/2391834.html，2015－03－10.

［6］新华网.中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定［DB/OL］.http://news.xinhuanet.com/ziliao/2014－10/30/c_127159908.htm，2015－03－10.