在荷兰如何抢救病人？

吴舟桥

很多时候医疗过程中碰到的一些看似显而易见的问题并没有唯一的正确答案。

前一阶段湘潭一名产妇发生羊水栓塞并最终经抢救无效死亡的事件闹得沸沸扬扬。媒体以“孕妇惨死”“医生失踪”等耸人标题大肆报道，事件在社会上引起了很大反响。当事件逐步水落石出并最终判定并非“医疗事故”之后大众媒体才逐步把对医生的怨气转化为对支离破碎的医患关系的反思。但除此之外，这起事件也提醒我们思考一下：应当如何抢救病人。

会有读者说：生命是无价的，无论何种情况都要不惜代价抢救！笔者非常赞同前半句话；但在荷兰这三年从事外科研究，同医生、病人、同事交流之后，我对后半句话却不再那么确信了。因此这里就跟大家分享一下笔者在荷兰的所见所闻，看看荷兰医患是如何共同应对“抢救”这一危急状况的。

术前知情同意，尊重患者意见

之前美国总统候选人桑托伦曾造谣说荷兰老人必须要戴上“不要安乐死”的手环，否则就会被拖去安乐死。这个我曾经写文章澄清了。但说起来确实荷兰病人在入院时需要签一份同意书，里面涉及一项非常重要的内容：如果发生危及生命的情况，是否抢救，是否进行心肺复苏？

大家看到这份同意书的第一反应可能是：这不就是生死状吗？乍一看确实容易误解。但或许这个结论我们下得有点着急了。仔细询问了同事后笔者了解到，这份同意书主要针对的是手术前以及手术结束后如果发生意外，是否愿意进重症监护病房，是否进行呼吸循环维持（气管插管等）等创伤性的抢救措施。而手术过程中的意外，除非患者有特殊要求，否则医生们都会尽力抢救。

那既然手术过程中出意外就会尽力抢救，那为什么还要签署这样的同意书呢？因为，在荷兰并不是每个人都是愿意被不惜一切代价地抢救。

这话读者朋友们可能会很难一下子接受。确实，即便是笔者刚到荷兰时，也很难想象为什么有病人会不愿意被抢救呢？但慢慢了解荷兰医疗现状之后笔者逐步了解到，确实有一些荷兰人未必会接受“不惜一切代价”的医学治疗。

首先，在荷兰——当然也包括世界上其他很多地区——有一些病人会因为宗教或其他原因而拒绝输血，或是拒绝截肢、器官切除等医学治疗。对于这些病人，如果没有事先说明，万一事后醒来发现缺胳膊少腿，或者身体里流淌着别人的血液，那对他们而言是比死亡更痛苦的惩罚。因此这些病人就需要在进行手术等可能出现意外情况的医疗行为前先签好知情同意书，这样他们的宗教信仰才能够被切实地尊重和落实。

其次，生存并不是所有病患追求的终极目标，一些病人为了确保生活质量，会申明不接受某些形式的抢救治疗。随着医学技术的发展，很多医生们曾经束手无策的情况都能在现代仪器、药物的帮助下扭转乾坤，从而让患者维持生命。但不得不承认，很多极为严重的情况下，即便医生把患者抢救“活”了，但状态仅仅是生存，毫无生活质量可言，甚至连尊严，也可能是奢望了。在重症监护病房就常能看到一些病人虽然活着，但身上插满了各种管子，需要靠仪器维持生命。因此一些病人就会事先申明，如果出现一些紧急情况的话，自己不希望被进行气管插管或者不希望进入重症监护室。

这一点对于一些年事已高，并且已经老病缠身的病人而言尤其重要，因为很多情况下即便是麻醉也可能发生危及他们生命的情况。在病情严重、手术危险也极高的情况下经过医生的评估与医患沟通之后，有些患者会选择放弃手术、选择保守镇痛治疗，以确保他们生命最后的几天能够在清醒、体面的情况下度过：这几天他们能够与他们所爱的人道别，迎接一个安静的人生终点。

当然，除了上述原因，签署同意书的另一个很重要的原因是一旦出现意外时，患者往往处于麻醉或者昏迷状态，也不可能再叫患者起来问清楚了，所以得防患于未然——医生一定要趁着患者清醒的时候了解患者本人的治疗意愿。或许大家又会问，为何说到这里我们自始至终都没有涉及患者家属呢？如果手术过程中有什么紧急情况不能问家属吗？

医患参与多，家属参与少

遇事问家属在我国来看确实司空见惯，家属意见对患者医疗决策有着非常重要的影响，但在荷兰却并不如此。这里涉及了荷兰医疗过程中的另一个和中国乃至亚洲国家很不同的地方：在荷兰大多数此类情况医生不需要听家属的意见。

我同事曾跟我解释说：绝大多数情况下，患者家属对医学知识的了解肯定比医生少，而对患者本身的了解也未必足够——至少在大多数情况下没有患者对自身的了解来得充分。产妇事件中婆婆为了第二胎而不愿儿媳切子宫的传闻让国人不敢置信。这样的例子实际上正是一个反面典型，提醒我们：家属意见未必全是“为了患者好”，家属也可能夹带私念。

这样的例子中国有，在荷兰当然也有。家属和患者想法不同的情况并不少见。例如家属因为宗教信仰或其他原因拒绝对癌症晚期患者进行镇痛镇静治疗，而患者却要求安乐死（我身边同事就遭遇过类似情况）。遇到类似的情况医生当然会尽量跟病人以及病人家属进行沟通，但荷兰医生有权不采纳家属的意见仅根据同病人的协商结果来决定治疗策略。

因地制宜，且行且探索

可能读者在阅读本文的过程中会有好几次想起湘潭孕妇死亡事件：如果病人术前也签了类似申明就好了；如果医生只从产妇角度出发，不考虑家属意愿就好了；如果医生可以在没有征得家属同意的情况下直接进行必要抢救而不拘泥于签同意书就好了……我们当然可以列举很多的假设和如果，但笔者拿产妇事件和荷兰医疗去比较是方便大家理解和思考，并不是想要说如果中国也有患者亲自签署的术前准备就万事大吉了。

从上面的描述我们就能看到，荷兰现行的医疗常规实际上是建立在整个荷兰人特有的生死观以及对待患者及家属意见轻重等多重社会价值取向上的。把他们的具体医疗行为单独剥离出来去解决另一个社会里的问题，说不定就会水土不服。

别说照搬照抄到中国了，很多在荷兰司空见惯的想法在欧洲也是饱受争议的。以医疗为例，安乐死等一些在其他国家严厉禁止或者至少存在严重争议的话题在荷兰却是合理合法的，这些不仅我们中国人可能觉得不可思议，即便在欧洲很多其他国家里也是存在很大争议的。我曾经在参加欧洲结直肠大会时就目睹了北欧医生们的争论。有的医生认为即便病人想放弃也要尽力治疗，不放弃一线生机；但另一些医生就觉得应该尊重病人的意愿，特别是如果治疗后无法保证生活质量的情况下一定要尊重病人的意愿，患者的生命应当掌握在自己手中。

我们应当认识到，但凡是人为设计的制度，都有它们各自的问题。今天之所以向大家介绍荷兰的医疗，是因为或许了解他们能帮助我们通过思考找到更适合我们的医疗方式。还是那句话：在医疗过程中常常会有一些我们觉得理所应当的事情，但实际上却找不到唯一的标准答案。我们只能且行且探索。