刑事强制医疗解除程序的补白研究——以上海市实地调研情况为视角

钱丹凤

刑事强制医疗解除程序的补白研究
——以上海市实地调研情况为视角

钱丹凤

近年来，“精神病人”“司法精神病鉴定”“强制医疗”等一度成为网络热词，再度出现在公众视野中。一系列由“武疯子”酿造的悲剧出现在公众视野中，同时也在拷问着我国对于精神病人的监管力度。2012年刑诉法修改以来，各地相继出现了强制医疗的第一案，各地也纷纷出台一些规定和条例，细化强制医疗程序的实施规范。法律及相关司法解释对强制医疗的决定程序规定得比较详细，但是规定解除程序的法条却很少，以至于各地司法机关在解除强制医疗决定的时候无法可依。何时解除、解除的条件、解除程序的形式、诊断评估报告的可采性、异地执行等问题一直困扰着司法实践，以及被强制医疗人痊愈后复归社会的问题，更是涉及整个社会的综合治理。

一、我国强制医疗解除程序

《刑事诉讼法》和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》（以下简称《高法解释》）对强制医疗的解除程序作出规定。《刑事诉讼法》第288条规定了强制医疗机构应当定期评估， 对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，强制医疗所可向法院提出解除意见。被强制医疗人及其近亲属提出解除申请规定在《高法解释》第540条。《高法解释》第541条规定了法院对解除强制医疗意见或者申请的审查，主要依据是诊断评估报告。法院对解除强制医疗意见或者申请审查后的处理方式规定在《高法解释》第542条，法院应组成合议庭进行审查，解除的标准主要是有无人身危险性。被强制医疗的人已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当作出解除强制医疗的决定；被强制医疗的人仍具有人身危险性，需要继续强制医疗的，应当作出继续强制医疗的决定。《高法解释》第543条规定了检察院对决定和解除决定的法律监督，以提出纠正意见的方式。这些条文构成了强制医疗解除程序的大体框架。

二、国外强制医疗的解除规定

（一）俄罗斯医疗性强制措施的终止、变更

《俄罗斯联邦刑事诉讼法典》第445条规定：1.根据精神住院行政机构的申请，以及法定代理人、辩护人的申请，法院可以终止、变更医疗性强制措施或再延长6个月。2.关于终止、变更或延长，由作出裁决的法院审理，或者由强制措施适用地的法院审理。3.关于听审，法院应通知法定代理人、精神病机构人员、辩护人和检察长。4.辩护人和检察长必须出席审判庭。5.审判庭应审查申请、医生诊断书，听取出庭人员的意见。如果诊断书引起怀疑，则法院可以依申请或主动进行司法鉴定。6.没有必要再适用原先判处的医疗性强制措施或者有必要判处其他医疗性强制措施时，法院可以终止或变更医疗性强制措施。如果有理由延长，法院则延长强制医疗。7.关于终止、变更和延长的事宜，法庭应在评议室作出裁决并当庭宣读裁判。8.对法院的裁决可以通过第二上诉程序提出上诉或抗诉（李娜玲：《刑事强制医疗程序研究》，中国检察出版社2011年10月第1版，第219页。）。

（二）美国强制收容的解除

美国对精神病人的强制收容，一般以6个月为期。有些州规定了定期审查周期分别为6个月、3个月、1年不等，每个期限届满，都需启动听证程序决定是否继续收容。收容的期限以诊断评估作为主要依据，临床考虑因素包括：是否已达到治疗目标、继续治疗是否有助于治疗目的的实现、对将来病人复归社会的利弊、病人是否依然满足最初的收容标准、其他替代医疗措施是否有利等（潘侠：《精神病人强制医疗法制化研究——从中美两国对话展开》，中国政法大学出版社2015年5月第1版，第165-166页。）。在释放精神病人的问题上，有些州交由精神卫生机构负责人决定，有些州需报告法院。通常情况下，解除的标准为病人不再需要继续治疗，有的州规定病人不再患病或者不再具有人身危险性等。在绝大多数州，如果医疗机构拒绝释放病人并且病人有异议的，可向法院提出请求。在病人寻求司法审查的情况下，不少州对病人请求释放的次数做了明确的限制，如6个月提出一次请求等。在没有提供司法审查机制的州，如果被收容人认为自己的继续收容不当的，被收容人可在州或联邦法院提起人身保护令诉讼。就整体状况来看，绝大部分的病人在第一次审查听证之前就已经得到释放（潘侠：《精神病人强制医疗法制化研究——从中美两国对话展开》，中国政法大学出版社2015年5月第1版，第166-167页。）。现美国收容的期限都普遍缩短，如弗吉尼亚州的精神病院平均收容的期限为41.7天（Walter Gove，Terry Fain， “A Comparison of Voluntary and Committed Mental Patients”， Arch. Gen. Psychiat，34（1977），pp.669，673.）。美国加快精神病人的周转速度，是为了提高医疗效率，力求医疗资源利用的最大化。

三、我国强制医疗解除程序中重要问题的探讨

（一）强制医疗的解除条件

《高法解释》第542条规定：“强制医疗机构提出解除强制医疗意见，或者被强制医疗的人及其近亲属申请解除强制医疗的，人民法院应当组成合议庭进行审查，并在一个月内，按照下列情形分别处理：（一）被强制医疗的人已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当作出解除强制医疗的决定，并可责令被强制医疗的人的家属严加看管和医疗；（二）被强制医疗的人仍具有人身危险性，需要继续强制医疗的，应当作出继续强制医疗的决定。”由条文可知，解除审查的关键点在于“是否具有人身危险性”，但法律及司法解释并未对“人身危险性”进一步阐述，导致各地司法实践中的解除标准有所差异。

笔者认为，对于“人身危险性”的评价要综合以下几方面：第一，被强制医疗人的病情。首先，法官应当审查强制医疗所出具的诊断评估报告。法官并不具有精神病方面的专业知识，在审理强制医疗案件中很大程度上要以精神病鉴定和诊断评估报告为依托。（现已有法院，如上海，实行专业人民陪审员制度，在合议庭成员中加入精神病方面的专家。）诊断评估报告是对被强制医疗人医疗期间的持续观察报告，对于评价被强制医疗人是否具有人生危险性有着举足轻重的重要。当然，如何保证诊断评估报告的真实性、科学性和中立性，这是一个值得探讨的问题，笔者会在下文中详细论述。其次，法官应当审查被强制医疗人的病理情况。考虑精神疾病的性质，是否是暴力型精神疾病，有无复发的可能。如果是暴力型精神疾病，不能通过短期治疗稳定病情的，对于解除则要持谨慎态度。第二，法官应当考查监护条件。包括监护人的健康状况、经济能力、家庭和社区监管的条件等。精神病患者需终身服药，因此监护人的健康状况和经济能力一定要考量。家庭和社区的监管评估非常关键，在强制医疗所里，精神病人的生活、服药等治疗环节都有着非常严格的规定，如果家庭和社区不能提供好的监护条件，那么被强制医疗人的生活习惯就会改变，不利于其康复。如果以上几方面的条件都不具备，那么即使被强制医疗人的病情稳定，也不能轻易解除强制医疗的决定。

（二）诊断评估报告的科学性与中立性

诊断评估报告在强制医疗解除中的重要性不言而喻，但在如今的司法实践中，诊断评估报告却存在着内容格式化、病情描述简单、千篇一律的问题。这让法官无从审查。笔者认为，每个被强制医疗人的精神疾病状况都不尽相同，因此诊断评估报告也应该因人而异，对于病情的描述应该尽可能详细，更有针对性、科学性。由于评断评估需要长期持续性的观察，因此派鉴定专家定期去强制医疗所诊断评估这一方法并不可行。笔者认为，诊断评估报告应该由三个不同的鉴定专家独立出具，三名鉴定专家中一位是强制医疗所的主治医生，其对被强制医疗人的病情也是最为了解的，另外两名鉴定专家可以是法院从专家库里面随机挑选，由鉴定中心派驻在强制医疗，工资和编制都留在鉴定中心，这样就能保证报告的中立性。但笔者在走访调查的过程中，也遇到过不同的观点。某些地区的司法工作人员认为，诊断评估不需要持续这么长时间，世界卫生组织测精神疾病有一套独立的精神病诊断机制，并不用持续观察，并且强制医疗的利益对立关系不是太大，医生恶意造假的概率小，但为了保证鉴定意见和诊断评估报告的真实性，至少要两个精神病鉴定专家。笔者非鉴定行业专业人员，孰是孰非，留待专业人员评判。

（三）被强制医疗人出院难

强制医疗所在病人出院方面不存在惰性。精神病人逐年增加，全国大约24家强制医疗所里人满为患，还会存在反复出院、入院的情况。以上海为例，上海还收治居住在上海的外籍肇祸精神病人。强制医疗所床位紧张，希望病人出院。那么，被强制医疗人出院的阻力在哪里呢？

笔者认为被强制医疗人出院的阻力主要来自家属、社区和街道。有些被强制医疗者无父母，无子女，无直系亲属。没有亲属作为监护人，给监护带来了很大的难度。有的家属会认为精神病人回归家庭后的经济压力大，监护责任大，不愿意让病者出院。社区和街道处于社区安定的考虑，对接受精神病人也比较抗拒，甚至会出现社区、街道反过来给家属做工作，不让病人回归的情况。笔者原以为一些社区机构应该能够提供过渡，比如民政或卫生部门下面的精神卫生中心，但事实是这些机构自身也有羁押的精神病人，且医务人员少，不愿接受肇祸精神病人，怕造成不稳定。精神病人解除后回归社会是个社会接纳的问题，关系到社会的综合治理，是个系统工程，需要社会各方的帮助。

（四）解除程序的审理方式

《高法解释》第五百二十九条规定：“审理强制医疗案件，应当组成合议庭，开庭审理。但是，被申请人、被告人的法定代理人请求不开庭审理，并经人民法院审查同意的除外。”该条文明确规定强制医疗的决定程序的审理方式是合议庭开庭审理为原则，不开庭审理为例外，但并未规定解除程序采用哪种形式。

理论上可以采用庭审和听证两种方式，但实践中大多采用听证形式，如上海、江苏等地。听证过程大致如下：在强制医疗所召开听证会，法官来主持；合议庭三位法官，包括有精神病专业知识的人民陪审员；被强制医疗人和主治医生接受询问；监护人阐述监护条件和计划；驻派检察官现场监督；还可以请专家辅助人提供意见；多方面对面发表意见，共同探讨是否应该解除强制医疗。相比较而言，庭审则多了举证质证和辩论的环节。庭审最大的问题就在于角色的定位。法官肯定是居中裁判的，申请人就是被强制医疗人或者家属，那么对抗的另一方是检察院还是强制医疗所？如果申请人是强制医疗所，那么对抗的另一方是检察院还是家属？申请人可以是被强制医疗人、家属，也可以是强制医疗所，但是检察机关在庭审中处于什么样的诉讼地位却很难判断。检察机关是法律监督机关，发表意见一般是在庭后，而不是在庭上。因此，庭审中各方的诉讼地方不清，解除程序不宜采用庭审的方式。

从另一方面来讲，解除程序直接由法院受理，法院发挥主要作用，公安和检察院的作用较小。强制医疗案件中不一定有利益冲突的两方，比如解除程序，如果强制医疗所愿意让病人出院，家属和社区也愿意接受，那么在解除程序中并没有对立的两方，且解除不会侵犯人权，无需对抗，因此可能并不需要庭审中的三方结构。解除程序的关键在于审查和评估，采用听证程序的好处就在于法院可以更加主动地调查事实。采用听证程序，让被害人、社区适度参与，扩大信息来源，可以降低家属和社区的心理恐慌。

因此，笔者认为，从目前来看，听证是最适宜、可操作的一种方式，但也有些许小问题，比如原合议庭成员可能会受之前决定程序的影响，是否要重新组成合议庭？听证会是否要通知被害人到庭，被害人是否会有抵触情绪等。

（五）强制医疗的期限

由于被强制医疗人不同于服刑的罪犯，有一个固定的限制人身自由的期限，期满就可获释。强制医疗针对的是精神病患者，治疗何时能够终止主要取决于病情恢复的情况和人身危险性的变化，这是个动态的指标。在强制医疗决定作出时，是不可能对强制医疗的期限也作出决定（潘侠：《精神病人强制医疗法制化研究——从中美两国对话展开》，中国政法大学出版社2015年5月第1版，第295-296页。）。某些地区规定了强制医疗的最低治疗时限2年，在2年期间不能提出解除申请，除非有特殊情况。其理由是依据精神病治疗经验规律，通过治疗，病人的病情在1-3月内能基本稳定，但之后的稳定期是保证和巩固治疗效果的重要阶段，而稳定期的最低要求是2年，2年内不再复发，才能基本确定病情得到有效控制。强制医疗所已出院的肇祸精神病人中，没有强制医疗时间是少于2年的。但笔者认为最低时限是剥夺人身自由的规定，《立法法》中明确规定剥夺人身自由只能由法律来规定。比如，《立法法》第八条：“下列事项只能制定法律：…… （五）对公民政治权利的剥夺、限制人身自由的强制措施和处罚……”显然制定者未理解强制医疗的性质，强制医疗的目的不是为了惩罚精神病人，而是为了实现特殊预防，保卫社会免受精神病人的继续危害，类似于安保处分性质的实体措施，（赵春玲：《刑事强制医疗程序研究》，中国人民公安大学出版社2014 年6月第1版。）只要被强制医疗人病情稳定，诊断评估报告、监护条件等都满足，那么就应当解除强制医疗，还给被强制医疗人人身自由。笔者建议，可以将2年作为治疗的参考时限，对家属进行解释及建议。强制医疗程序不应设置最低时限，但应当设置最长时限。原因在于当被强制医疗人年老后，对社会的危害性降低，已不再具有人身危险性，应该解除强制医疗，让其回归社会，安享晚年。为了社会利益和患者的个人健康考虑而必须对被强制医疗人的人身自由作出一定的限制，这种限制给患者个人带来的损害也应该降到最低，并且必须严格依法进行。如此规定可以防止强制医疗权的滥用，保护被强制医疗人的人权。

（六）异地执行有无可行性

异地执行（即将被强制医疗人送回原籍地的精神医疗机构进行治疗）是强制医疗程序的又一大难题。以上海为例，其将上海市范围内的肇祸精神病人都纳入到强制医疗的范畴，决定后送强制医疗所予以强制医疗，被强制医疗人中超过一半都是外省市的，男病人数量大于60%，而这些外省市的精神病患者的解除难度更大。法律对此没有规定，上海目前也没有异地执行的规定。

经笔者调研后发现，司法界对异地执行褒贬不一。支持异地执行的理由如下：1.可以减轻当地强制医疗所人满为患的问题。2.回原籍的强制医疗所去治疗可以受到亲属们的照料，更有利于被强制医疗人的康复。反对强制医疗的理由如下：1.制定异地执行规定的难度大。仅仅一个地区制定相关规定相当于孤掌难鸣，此规定还须由中央统一立法，在全国范围内统一实施。2.由于经济发展不平衡，可能有些地方并不具备强制医疗条件，有些强制医疗机构的资质不达标，送回之后 可能不利于精神病患者的康复。3.在判决地执行便于检察院的监管，如送到原籍的强制医疗所执行，那监督的难度就会增加。4.现在很多外省市人都外出打工，送回去可能没有适格的监护人，监护条件欠缺。

笔者认为，异地执行在现阶段不可行。强制医疗程序刚刚实行两年多，各地都处于尝试的阶段，无论司法机关的经验、强制医疗所的资质、精神鉴定的规定、家属和社区的监护条件、人们对此程序的认知都非常不成熟，且各地的司法进程也参差不齐，实行异地执行难度过大。各地可先考虑对强制医疗所进行扩容。再经过几年摸索，对此类案件的处理达成共识后，可尝试在个别地区进行异地执行的试点。

（七）解除后的后续衔接工作

之前的强制医疗普遍采用行政程序，主要依据《精神卫生法》和各地的精神卫生条例，由公安机关单方面作出决定，缺乏中立的裁判者，精神病人及其监护人无法参与，也无法防御，这使得被强制医疗人完全成为程序的客体（周国均、李娜玲：《试论我国刑事强制医疗措施的司法化》，《山东警察学院学报》2009年第6期。）。2012年新修的《刑事诉讼法》将强制医疗程序纳入了司法轨道，保障被强制医疗人的人权，这是大势所趋。但是这两年以来，走刑事司法程序的强制医疗案件非常少。一方面，精神病人数量过多，另一方面行政性质的强制医疗的对象包括一般的精神病人、肇事精神病人和肇祸精神病人，适用范围大于刑事强制医疗程序的适用范围（刑事强制医疗程序的适用对象限于严重暴力犯罪的肇祸精神病人），且操作流程简便，程序完整。

1.思路一：继续沿用行政强制医疗的精防系统

刑诉法及相关司法解释并没有对精神病人解除强制医疗回归社会后的工作作出规定。笔者认为，强制医疗程序的解除比行政强制医疗的解除更为复杂，但法律并没有对刑事强制医疗解除后的后续程序作出规定，笔者认为，在法律空白的情况下，其解除后的后续工作仍然可以沿用行政强制医疗解除后的监管体系，纳入其范围。行政强制医疗有一套比较完善的精神病防治工作体系。被强制医疗人痊愈后出院，医院会通知家属接其回家。卫生系统会通知社区的精防社工，社工再会通知社区民警。社区的民警在居委会办公，对精神病人实行严格的等级防控。如果被强制医疗人曾是肇祸精神病人的话，社区民警一般每个月会上门一次了解服药情况和生活情况。如果再有违法行为的话，民警会立即制止。街道还有精防医生会定期上门诊断病情。社工如果觉得被强制医疗人有异常，街道的医生就会上门诊断，对病情作出判断，再通知民警，整个精防的监管体系十分完整。

2.思路二：参考社区矫正制度

笔者认为强制医疗解除后精神病人回归社会的治理问题，与社区矫正之间有着极大的相似性。社区矫正是与监禁矫正相对的行刑方式，是指将符合条件的罪犯置于社区内，由专门的国家机关、社会团体和民间组织以及社会志愿者的协助下，在判决、裁定或决定确定的期限内，矫正其犯罪心理和行为恶习，并促进其顺利回归社会的非监禁刑罚执行活动。社区矫正工作主要针对被判处管制、缓刑、剥夺政治权利和被决定执行监外执行、假释罪犯这五类对象。社区矫正的领导机构是司法行政机关，成立了矫正的监督考察小组，由居委会、村委会、就读学校、单位及监护人、家属等组成，协助社区矫正机构开展工作。还广泛吸收社会力量参与，招募志愿者和社会工作者，进行培训，对被矫正人员进行帮教。

参考社区矫正制度，笔者有如下建议：1.是否可以让公安机关主要负责执行事宜，由社区民警做好随访工作，2.加大社区医疗服务的硬件设施，配备精神病医疗机构和专业医疗人员。3.发展社会各界广泛参与的监督力量，监护人和家属是监督的主力，居委会和村委会、邻居也有监督权。当今社会，对神经病患者施以何种对待，已成为衡量社会文明程度的重要指标之一。如何在政府、社会、家属之间寻找一个平衡，明确各自的职责，保证精神病人从被收治到出院及后续管理衔接有序，是各国应谨慎思考的问题。

结语

由于精神病人在社会上依然被看做一种耻辱的烙印，即便以后康复了，也很难彻底摆脱曾经被贴过这种标签的阴影。因此，对于精神病人作出强制医疗的决定以及精神病人复归社会的问题更应该谨慎对待。强制医疗制度的完善是一个复杂的系统工程，每一项法律制度都有与之相适应的社会现实基础，其改革与完善不可能一步到位，需要循序渐进。

（钱丹凤，华东政法大学法学研究生。）