我国农村医疗保险法律制度的问题及完善

杨江波，李 妍

(1.天津市宝坻区口东街道办事处 劳动保障服务中心，天津301800;2.天津市宝坻区人民检察院，天津301800)

近年来，随着城市改革取得较快发展，城镇职工社会保障制度框架初步建立起来的同时，农村社会保障建设滞后问题日益突出。这一时期农民健康状况的恶化，农民医疗卫生保险水平低下，农民“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生给我国农村医疗保障体制的改革提出了严峻的挑战。长期下去，必将严重妨碍中国经济的持续发展，阻碍农村市场化改革的进程。保障农民健康权益的保险制度无疑是相当重要的，构建农村医疗保险法律制度是发展农村经济解决的关键问题，确立适合农村的医疗保险法律制度，对于保障农村稳定、经济发展、社会和谐具有深远的意义。

一、农村医疗保险的概念界定

一般意义上的保险，就是以集中起来的保险费建立保险基金，用于对被保险人因自然灾害或意外事故造成的经济损失给予补偿，或对人身伤亡和丧失工作能力给予物质保障的一种制度。而社会保障法下的保险——社会保险，则区别于一般意义上的商业保险。所谓社会保险，有学者认为是指国家通过立法设立的，以劳动者为保险对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保险内容的一种社会保障制度。［1］笔者认为这个定义存在一定局限性——社会保险的主体并不仅限于劳动者，以医疗保险为例，国家建立医疗保险应面对全体社会成员，而不仅仅针对劳动者。因此，社会保险应该是国家通过立法设立的，保障其公民在年老、疾病、伤残、失业、死亡等情况下能够得到物质帮助或补偿的一种社会保障制度。对比社会保险和商业保险制度，虽然二者本质相同，都是个体转移、共担风险的有效途径，但社会保险由国家设立，在一定程度上体现了国家对其公民的福利政策，且其投保、运行等各方面规定与商业保险有很大区别，因此我们必须明确区分这两个概念。

此外，要特别解释一下几个与农村医疗保险制度相关的概念。第一，农村合作医疗，这是我国最早实行的农村合作医疗制度;第二，新型农村医疗保险，既然是新型农村医疗保险，那么它一定和我国最早实行的农村医疗合作制度不同，它的主要特点在于农民是自愿参加的，医疗费用由个人、集体还有政府按照一定比例共同缴纳，政府在新农村医疗保险中主要起到的是组织和积极引导支持的作用;第三，农村医疗救助，它是由政府提供资金，针对农村的一些较低收入的农户和特别困难的农户进行医疗方面帮助的一种救助行为。本文中所指的是新型农村医疗保险制度。

二、我国新型农村医疗保险法律制度存在的问题

(一)新型农村医疗保险法律制度立法滞后，法律体系不健全

农村医疗保险必须以立法作为手段，才能保证其运作的规范化、法制化。［2］但我国到目前为止，尚未出台一部综合性的《农村医疗保险法》，其专门性法规的建设也相当落后。农村医疗保险国家立法的严重滞后必然造成农村医疗保险制度在运作中缺乏法律依据，只能靠政策和行政手段来推行，不能适应社会主义市场经济的发展。

目前，农村医疗保险立法层次低。从法律地位来说，社会保障法是社会主义市场经济法律体系的重要法律部门，而农村医疗保险作为社会保障法的重要组成部分，应该由全国人大及其常委会制定并通过。但在现实中，全国人大及其常委会通过的200多部法律及有关法律问题的决定中，没有一部专门调整农村医疗保险关系的基本法律和农村社会保障基本法律。农村医疗保障方面，只有2002年政府提出的《关于进一步加快农村卫生工作的决定》的部门规章和政策，立法层次低，与社会保障法的法律地位不相符合，导致农村医疗保障法律的权威性、统一性、稳定性不足。［3］

另外，农村医疗保障法律体系不健全。正因为缺乏权威的社会保障基本法，那些作为目前农村社会保障制度主要法律依据的行政规章之间缺乏统一协调，不能形成配套的法律系统，使整个农村医疗保障体制的建设形成较混乱的局面。比如在中央决定恢复重建农村合作医疗制度的决策中，对于其资金来源，各职能部门观点不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部门规定，为了建立合作医疗制，地方政府可向农民收取一定的费用，但农业部等五部委颁发的《减轻农民负担条例》中，合作医疗项目被视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收，致使许多地方不得不放弃合作医疗制度。同时，由于没有权威的法律作保证，许多农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性利益渺茫，参保情绪不高。各个主体的权利义务未法定化，法律责任不明，一旦参保农民权益受损，找不到任何法律救济。

(二)新型农村医疗保险的筹资渠道窄，筹资方式单一

我国农村医疗保险实行个人、集体和各级财政共同分担的筹资机制。从实际情况来看，财政补助资金相对来说比较有保障，而农民缴费情况却不太一样。

在农民缴费方式上，有采取基层干部上门收的办法，有的采取信用社代收的办法，有的采取动员农民自行缴费的办法。具体的收缴时间也不尽一样，还没有形成合理有效的机制。在基金管理方面，一些地方农村医疗保险基金没有完全封闭运行，钱账未分离，经办机构既管钱又管账，直接进行账目审核和现金结算，基金安全问题存在潜在风险。政府在财政紧张的情况下，在“发展优先与效率优先”的理念下，没有投入充足的资金。同时，随着农村“费改税”的开展，乡镇财政、集体收入锐减，集体可支配收入减少，甚至收不抵支。［4］因此，集体也负担不起医疗保险。如此一来，政府对农村医疗保险事业资金的分配不均衡和投入不足，集体经济的经济能力有限，致使最需要医保的农民无力缴费。因此，筹资渠道狭窄，方式单一，资金的不足成为农村医保建设的一大瓶颈。

(三)新型农村医疗保险资金补偿水平低，报销手续复杂

现在影响我国农村医疗保险平稳持续健康发展的一个很重要的因素是报销的比例偏低，农民收获的补偿太少。我国农村医疗保险的补偿方案里都设有补偿的比例、起付点和封顶线。但是在实际报销的过程中，这就造成了费用门槛。患大病的贫困农民承担不起自付费用的部分，所以很多人选择了放弃医疗保险中的补助，而条件较好的农民则有能力承担自付费用的部分，所以得到了相应的保障。这样使经济条件差些的农民没有很好的办法从农村医疗保险中受益，影响了农民参保的积极性。［5］同时也加大了农村医疗中的不平等，影响了农村医疗保险制度的实施效果。

(四)新型农村医疗保险基金的运行监管乏力

我国现行农村医疗保险制度中法律监督机制薄弱，主要体现在缺乏对农村医疗保险基金筹集和运营的监督，导致保险基金的管理混乱，违规投资和违规使用基金现象在一些地区大量存在。监管能力不足和监管力度不够，会使资金管理风险增大，特别是随着数量的增加，问题将会更加突出。

现阶段农村医保实施机制薄弱的主要原因在于我国现行农村医疗保险制度中缺乏有关的法律责任和制裁措施的规定，结果导致在农村医疗保险监管上出现漏洞，因此，建立健全农村医疗保险的法律监督和实施机制是农村医疗保险法制建设的必然要求。

(五)新型农村医疗保险的定点医疗机构少，服务质量差

在农村卫生资金投入长期不足的背景下，相当部分的定点医疗机构基础设施落后、就医环境较差、医生技术水平不高，许多参合农民都不愿在乡镇卫生院就医，整个卫生系统的基础设施不够完善，人才不足，应对公共卫生突发事件的能力仍比较薄弱。

定点医疗机构和新型农村医疗保险制度的发展之间存在着密切的关系，新型农村医疗保险制度的建立为定点医疗机构的发展提供了机遇，使一些县、乡公立医院改变了过去门庭冷清的窘态，为其注入了新的活力。与此同时，定点医疗机构也应该从农民自身的利益出发，维护农民的合法利益，支持新型农村医疗保险制度，使其健康的发展，这样才能使双方共同发展，互利共赢。然而，从调查中得知，有些定点医疗机构在提供医疗服务的过程中，不管大病还是小病，也不管病人需要与否，就给病人开大量的医疗化验和检查。还有一些医生故意对参保农民开大处方，选用不必要的贵重药、进口药、特殊药，使用无明确疗效的药物。定点医疗机构的种种失范行为，严重影响了农民对新型农村医疗保险制度的信心，影响了新型农村医疗保险制度的实践效果。

同时，新型农村医疗保险制度对于跨省(市)就医的限制也非常严格，定点医院必须提前备案而且有数量限制，造成可供农民选择的医院太少。如果跨省市而不在所选择的医院就医，所发生的费用不予报销，只能由自己担负。

三、我国新型农村医疗保险法律制度的完善

(一)加快新型农村医疗保险的立法

农村医疗保险在1978年曾被写进《中华人民共和国宪法》，规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”但那是第一次也是最后一次以法律的形式对农村医疗保险进行确认。此后，农村医疗保险只是出现在国家政府的相关文件或决议中，某些地区虽然开展了一系列立法实践，但农村医疗保险还未正式上升到法律的高度。有无完备的法律保障是衡量一项制度是否成熟的重要标志，加快农村医疗保险的立法进程也是建设社会主义法治社会的必要保证。新型农村医疗保险制度的建设涉及财政、卫生、民政等部门之间的职责分工，涉及政府、医疗机构和农民等不同主体之间的利益，过程复杂、繁琐，处理难度大，单靠行政手段己经无法有效解决，需要有强制性的法律体系来进一步维持和巩固发展农村医疗保险制度。目前，新型农村医疗保险已在全国范围推广，国家及各地方政府应在推广试点经验的基础上进一步完善实施办法，加快法制化进程，做到依法管理。明确政府的职责、医院和农民的权利、义务，以法律效力保证新型农村医疗保险制度健康持续发展。

(二)完善新型农村医疗保险的资金筹措机制

1.设立科学的筹资标准。要把握一个原则——公平原则。它是指资金筹集过程中，不同主体间的经济负担应该公平。这种公平性分为垂直公平和水平公平两种。垂直公平是指不同的收入水平、不同经济能力的家庭所确定的筹资水平应该不同，这体现农村医疗保险制度是按照遭遇疾病风险的家庭的实际支付能力而不是按风险大小来支付这一原则，以实现高收入者对低收入者的转移支付，确保低收入者在遭遇相同的风险时有相同的支付能力。水平公平是指不论劳动者的职业、身份有何不同，只要收入水平相同，则应支付相同的医疗费用。如果将这个原则运用到新型农村医疗保险制度设计上，并且超越个人支付的范畴来研究各不同筹资主体的公平性我们就会发现，政府是强势一方，其充足的资源保障决定其较强的支付能力，理应在筹资中承担主要的责任。而农民是弱势一方，其不稳定的收入增长难以保障这一制度持续运行的必要支付，其不稳定的资源条件使其在筹资中只宜扮演配角。

因此，公平原则不是一种要求各筹资主体平均负担出资额的一种平均主义原则，它体现一种能力对等原则，而能力大小以资源保障的稳定性与基础来衡量。［6］

2.拓宽筹资渠道。首先，中央政府应在医疗保险筹资中承担更多的责任。保障农民的健康作为一项公共产品是一项重要的政府职能。在现行财政体制下，中央政府集中了大量的财政资源，这些资源是新型农村医疗保险筹资的物质保障。显然，无论从社会责任还是资源保障能力看，中央政府应在推进新型农村医疗保险中承担主要责任。其次，在地方筹资中应明确以省级财政承担主要责任。省、市、县(区)三级财政共同分担出资额，但出于制度设计上没有一个清晰的权利与义务界定，造成筹资分摊上随意性较大。按照现行分税制，财力分布呈现逐级向上集中的态势，县乡政府财力很弱。因此，以省级财政承担地方筹资的大部分份额较为合理。［7］目前一些地方已在这方面作了有益探索。再次，在有条件的地区应将社区作为一个单独筹资主体。社区组织资源曾在旧的农村医疗保险中扮演过重要角色，在集体经济及乡村工业存在的地区.仍应作为维持新型农村医疗保险制度持续性运转的一个重要力量。从而补充和完善现有的制度设计，真正实现由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府共同筹资，以大病统筹为主建立新型农村合作医疗制度的基本要求。［8］因此，作为一项规范的制度，将社区组织作为一个独立筹资主体实属必要。

3.改进筹资方式。农民个人的筹资是新型农村医疗保险的基础工作之一，如果做不好，就会影响新型农村医疗保险实施的效率和效果，致使新型农村医疗保险无法正常运行。目前我国各地区基本都采取在每年的11月至12月由乡镇组织集中收缴的方式，这种方式是由乡镇、村干部组成筹资工作小组，尊重农民自愿参与原则，上门收取农民参保金，对于如五保户、低保户、残疾人、特困户等特殊群体由地方政府和民政部门代缴。但是在新型农村医疗保险制度正式开展以后，这种方式有工作量过大、成本太高等缺点。［9］

最为理想、公平的方式是以每个社会成员的实际收入为筹资基数或标准，但是那样的话，管理成本无疑会很高，缺乏现实可操作性。实践中，根据有无稳定的工资收入，参保人无非两类，一类是有稳定的工资收入的职工，一类是无稳定工资收入的大部分城乡居民。所以现实中多数国家通常实行的是分类筹资的方法，针对这两类人群分别制定不同的筹资基数或标准。我国也可以从中借鉴一些方法。

(三)完善新型农村医疗保险的补偿机制

1.科学确立补偿标准。从调查可以看出，农民对新型农村医疗保险制度最不满意的地方就是报销比例过低。报销比例偏低，会降低农民的收益率，直接影响农民参保的积极性。［10］因此报销比例应该更为合理，由各地区根医疗保险资金状况和自身经济能力灵活掌握，报销方式的确定应该更加灵活化，充分考虑农村外出务工人员的便利。报销比例是指参合农民的医疗费从新型农村合作医疗中获得补偿的部分所占的比例。［11］实践中，各地确定报销比例遵循“以收定支、量入为出、收支平衡”的基本理念，要在经济水平允许的范围内，尽可能地提高报销比例。［12］确定科学的补偿水平，不但可以缓解贫困家庭的负担，而且能够极大地促进农民参保的积极性。

2.简化报销程序。据调查，农民普遍认为报销手续繁琐。现在，农民就诊要逐级开证明，必须到定点医疗单位逐级就诊，否则就不予报销。而且，农民住院治疗的，先由农民个人垫付，待出院结账时，按规定才能报销。上述现象的存在，无不限制了农民的就医趋向和本应享受到的医疗服务，更多的结果是导致下一年度不参保。所以应该简化报销程序，给每位参保的农民发放医疗卡，凭借医疗卡可直接到定点医院就诊，并直接按报销比例交纳费用。

3.增加报销药品种类，扩大药品报销目录。世界卫生组织认为，312种西药可以治疗80%以上的疾病。进一步完善国家基本药物制度，中央政府应统一制定和发布国家基本药物目录，将基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量。

基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。目前，我国公布的《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》，包括化药、中成药共307个药品品种。但是对于广大农村人口来说，目录所涉及的药品种类还不够全面，还有待进一步的扩展，以确保实现全覆盖。

(四)加强新型农村医疗保险法律制度的监督机制

建议设立由县以上政府成立由相应部门组成的农村医疗保险管理机构，改变过去由卫生部门一家负责的局面，县级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计等部门和参加医疗保障的农民代表组成的管理职能部门，组成医疗保险监督委员会。监督合作医疗定点机构、医务人员、患病人员，应在立法中做出明确规定，授予管理部门相关权利，以保障医疗保险体系的正常运行。同时由县以上政府统一调剂，经费列入财政预算，乡、镇要成立农村医疗保险监督委员会，负责督促医疗保障实施、审核医疗保障资金筹集、管理、资金预算和医疗服务及经济补偿等重大问题。

(五)加强医疗服务与医疗机构能力建设

医疗保险是为农民服务的，不是解决医院生存问题的，要突出解决县以上医院对医疗保险基金的不合理使用，坚持基本医疗原则和基本药物目录等制度，真正把农民的保命钱用好。服务机构要突出服务，不以局部利益或卫生部门利益为重，首要的是解决农民的医疗、防疫和保健问题，要坚持合理用药、合理检查、合理入出院等制度，严禁增加农民医药费负担。要深入宣传与定点服务机构有关的合作医疗规章制度，确保药物和治疗目录、转诊等制度规范执行，收费凭据、费用清单等材料规范提供，促进服务机构和合管机构的配合与协调。服务机构要加强内部管理，不断提高服务水平，提高认识，树立病人至上的观念，为他们提供各种可能的便利服务。放宽对跨省市就医的限制，使农民的选择更多，享受的医疗资源更好。

［1］邓大松.社会保险［M］.北京:中国劳动社会保障出版社，2009.

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