临床路径在中国慢性阻塞性肺疾病患者中应用效果的Meta分析

罗倩 丁洁 张莉 王连红 李茜茜 王安素

韩蝶1 汪晨1 秦诚成1

（1.遵义医学院护理学院，贵州 遵义563003；2.遵义医学院附属医院，贵州 遵义563003）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。近期对我国7 个地区20 245 名成年人进行调查，COPD 患 病 率 占40 岁 以 上 人 群 的8.2%［1-2］。因此，如何提高对COPD 的诊治，降低患病率及病死率，减轻经济负担已成为有关卫生组织及政府部门亟待解决的问题。临床路径（Clinical pathway）是指医疗健康机构的一组多学科专业人员共同制订的针对某一特定的疾病或手术的标准化治疗护理流程，它作为确保医疗护理服务质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，在许多国家医院管理中得到了广泛的应用［3］。目前，国内外应用临床路径的范围逐渐由以前的急性病向慢性病、内科向外科、单纯临床管理向医院各方面管理、一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展［4］。我国人口多、卫生资源缺乏、人均收入水平低、医疗费用高涨以及患者对医护人员临床路径满意度的研究匮乏现状，临床路径方案的大力推广显得十分必要［5］。目前，国外内关于临床路径应用于COPD 患者治疗有相关的文献进行报道，但尚且缺乏大规模随机对照实验的研究进行系统性评价。因此，本研究针对临床路径在中国COPD 患者中的应用进行Meta分析，为临床实践提供相关诊疗依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

1.1.1 检索策略 计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据资源系统、中国生物医学文献数据库（CBM）数据库查询相关文献，结合手工检索灰色研究，检索时间为建库至2014年12月。

1.1.2 检索词 以“慢性阻塞性肺疾病、COPD、慢性阻塞肺疾病、临床路径”为关键词检索数据库，结合手工检索共有文献168篇。

1.1.3 检索步骤 先由2名研究人员独立检索，对纳入的结果进行交叉核对，出现分歧通过讨论调整检索策略，或由第三方专家评定解决，直到信息饱和为止。检索过程中，初查以查全为目的，减少定位偏移，后期均衡查全和查准，直到检索结果精确为止的循环过程。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）国内公开发表关于临床路径在COPD 患者中应用效果的研究文献。（2）研究设计符合随机对照试验的临床研究。（3）COPD 的诊断及临床路径的流程符合统一标准。（4）干预措施为临床路径组与非临床路径组的研究。（5）纳入研究包括总住院费、住院天数、住院满意度、相关知识掌握及并发症等结局指标。

1.2.2 排除标准 （1）重复发表、质量差的文献。（2）原始文献样本资料交代不清或信息不全的文献。（3）综述性研究、病例报道、评论性文章。（4）结局指标未提供相应的参考数据。

1.3 文献质量评鉴 采用Cochrane系统评价员手册5.1.0版推荐的质量评价标准对所纳入的研究进行评价。该评价指标主要包括：（1）随机分配方法是否正确。（2）是否隐藏分配。（3）盲法的采用情况。（4）结果数据的完整性。（5）选择性报告研究结果。（6）其他偏移来源。完全满足以上指标，发生偏移最小为A 级；部分满足，发生偏移中度为B级；完全不满足，发生偏移高为C 级。由两方独立评价，提取数据并交叉核对，出现分歧时由第三方专家评定或共同讨论解决。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.0统计软件对纳入的研究进行Meta分析，分类变量采用相对危险度（RR）或比值比（OR）作为效应量，数值变量资料采用加权均数差（WMD）作为效应量。通过卡方检验进行异质性检验，以P＞0.1，I2＜50%为检验水准，当P≥0.10，I2≤50% 时，认为同质，可采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型进行合并分析；如无法判断异质性的来源，或因结局指标单位不统一而无法进行合并分析，则采用描述性分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果 检索相关数据库，初步检索出相关文献168篇。初筛纳入文献81篇，复筛排除重复文献、不符合纳入研究、非随机对照试验文献、综述性研究、数据分析不清的文献64篇。进一步阅读全文，排除临床路径干预措施交代不清、评价指标不明确的文献8篇，最终纳入文献9篇。见图1。

图1 文献检索结果及筛选流程

2.2 文献基本特征 经计算机检索数据库结合手工检索灰色文献，共纳入的9篇文献，均为临床路径在慢性阻塞性肺疾病患者中应用的中文研究。研究结局指标包括总住院费、住院天数、住院满意度、相关知识掌握及并发症等。以临床路径作为观察组的干预措施，对照组则采用常规模式，共930例患者，其中观察组474例，对照组456例，年龄在41～86岁之间。见表1。

表1 纳入9个随机对照试验研究一般资料

2.3 文献的方法学质量评价 纳入的9篇文献中均采用了随机分配的方法进行分组，纳入文献均未报道随机隐藏、盲法、撤出与退出的原因，按照Cochrane系统评价员手册5.1.0版推荐的质量评价标准对所纳入的研究进行评价，评价结果均为B级。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总住院费用 7篇文献报道了临床路径在慢性阻塞性肺疾病患者总住院费中的应用效果，异质性检验结果显示：各研究之间存在异质性（P＜0.00001，I2=91%），故采用随机模型进行统计分析，结果显示：［MD=-0.38，95%CI（-0.50，-0.26），Z=6.23，P＜0.00001］，提示观察组与对照组之间的差异有统计学意义。见图2。

图2 观察组与对照组总住院费用比较的森林图

2.4.2 总住院天数 7篇文献报道了临床路径在慢性阻塞性肺疾病患者住院天数中的应用效果，异质性检验提示各研究之间存在不同程度的异质性（P＜0.00001，I2=90%），故采用随机模型进行分析，结果显示：［MD=-4.52，95%CI（-6.20，-2.84），Z=5.28，P＜0.00001］，提示观察组与对照组之间的差异有统计学意义（P＜0.01）。见图3。

图3 观察组与对照组住院天数比较的森林图

2.4.3 住院满意度 纳入的研究中，6 篇文献在COPD 患者住院满意度的结局指标单位不一致，无法经数据转换进行效应合并分析，故采用描述性分析。6项研究报道了患者住院满意度，其中2 项研究［6，13］结果显示，观察组与对照组之间有统计学差异（P＜0.01）；3项研究［8-9，14］结果显示，观察组与对照组之间有统计学差异（P＜0.05）。说明临床路径对提高COPD 患者的满意度有统计学意义。1项研究［10］结果显示观察组满意度（99%）与对照组满意度（95%）之间差异没有统计学意义（P＞0.05）。

2.4.4 相关知识掌握度 纳入的研究中，5篇文献在COPD 患者相关知识掌握度的结局指标单位不一致，无法经数据转换进行效应合并分析，固采用描述性分析。5项研究报道了患者住院满意度，其中1项研究［6］结果显示，观察组与对照组之间有统计学意义（P＜0.01），4 项研究［8-10，13］结果显示，观察组与对照组之间有统计学意义（P＜0.05），说明临床路径能有效提高国内COPD 患者的相关知识掌握度。

2.4.5 并发症 纳入的9篇文献中，2篇报道了临床路径在慢性阻塞性肺疾病患者减少并发症中的应用效果，经异质性检验提示各研究之间不存在明显异质性（P＜0.25，I2=25%），故采用固定模型进行分析，结果显示：［MD=0.31，95%CI（0.15，0.66），Z=3.07，P=0.002］，图4所示，观察组与对照组之间的差异具有统计学意义（P＜0.01），临床路径能有效减少COPD 患者并发症。

图4 观察组与对照组并发症比较的森林图

2.4.6 发表偏倚 本研究对临床路径在COPD 患者总住院费用中的应用通过漏斗图描述其对称性良好，说时潜在发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

国外对临床路径的研究已处于成熟阶段，其中美国近60%的医院已开展临床路径，而我国临床路径的应用尚处于初级阶段，医务人员对临床路径应用的积极性不高、参与意识不强是临床路径实施深度不够、普及较慢的重要原因［15］。随着我国医疗体制的改革，医疗市场的竞争也在不断增强，临床路径作为一种先进的医疗护理服务模式，许多研究已证实临床路径在保证医疗服务质量的前提下，增加了护士的实践主动性、提高了临床工作效率、减少了患者家庭的经济负担，提高了患者的住院满意度，同时增加了社会经济效益［16-17］。

本研究共纳入9项RCT，以临床路径作为观察组，对照组则采用常规护理，对临床路径在中国COPD 患者中的应用效果进行了统计分析。（1）由于纳入研究存在明显异质性，故采用随机模型对临床路径在COPD 病患者的住院费用及住院时间方面进行Meta分析，结果表明：临床路径能有效减少COPD 病患者的住院费用及缩短住院时间。（2）由于临床路径在COPD 患者住院满意度及相关知识掌握度的应用效果中，无法将结局指标单位统一，经数据转换进行效应合并分析，故采用描述性分析。临床路径在国内COPD 患者的住院满意度应用中，5项研究结果均说明临床路径对提高COPD 患者的满意度具有统计学意义（P＜0.05）；1项研究结果显示观察组与对照组之间没有统计学差异（P ＞0.05），固结论应谨慎。临床路径在国内COPD 患者的相关知识掌握度应用中，5项研究结果显示：观察组与对照组之间具有统计学意义（P＜0.05），说明临床路径能有效提高国内COPD 患者的相关知识掌握度。（3）采用固定模型对临床路径在国内COPD 病患者并发症的应用效果进行统计分析，结果表明：临床路径能有效减少COPD 病患者并发症，可为临床实践提供依据及参考。

本研究纳入文献数量有限，文献总体质量偏低，多数研究仅提及随机分配，未具体阐述随机方法，一定程度上影响了文献质量。

临床路径作为一种综合多学科的整体医疗护理工作模式，其开展是医疗卫生服务事业发展的必然结果。在今后的研究过程中，应借鉴国外的经验并结合本国国情，以循证为基础，将临床路径更加科学地应用于多个学科，同时，政府应进一步加大投入力度，规范临床路径的实施管理，使之成为一个完善的服务体系。

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