薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植成功一例及文献复习

顾娟，王一波，韩淑军，曹义娟

（江苏省徐州市中心医院生殖中心，徐州 221009）

患者，女，22岁，因“结婚2年未保护一直未孕”于2011年8月来我院就诊。病史如下：患者结婚2年，夫妻同居，性生活正常，未避孕一直未孕。平素月经规则，7／30d，量少，轻微痛经，2010年3月于西安正大医院行子宫输卵管碘油造影（HSG）检查示双侧输卵管峡部中断阻塞，2010年4月在西安正大医院行腹腔镜探查术＋盆腔粘连松解术＋盆壁结节活检术＋宫腔镜检查术＋诊刮术，术后病理结果显示：（宫腔）增殖期子宫内膜伴出血，（盆腔）送检样本提示蜕变坏死钙化结节。2011年8月本院就诊，行妇科检查示：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，宫体后位，鸡蛋大小，质中，双侧附件未及明显包块；宫腔镜检查示宫腔形态正常，子宫内膜菲薄，行子宫内膜诊刮送病检，病理结果排除子宫内膜结核。同年10月本院彩超检查显示：右侧卵巢大小25mm×15mm，可见10枚储备卵泡（卵泡直径2～9mm）；左侧卵巢大小23 mm×15 mm，可见15 枚储备卵泡。基础性激素水平检测结果无异常。男方精液常规检查基本正常。本院诊断为“原发性不孕，双侧输卵管梗阻，盆腔结核”。跟患者沟通病情后，拟行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）辅助生育，采用短效长方案促排卵，共取卵25 枚，行常规体外授精，共20枚成功受精，19枚卵裂正常，因子宫内膜薄未行新鲜周期移植。通过形态学对胚胎质量进行判断，主要根据卵裂球的数量和大小、卵裂球之间的对称性、卵裂球中的碎片数量及透明带厚度将胚胎质量分为4级［1］。Ⅰ级：卵裂球等大，均质透明、无碎片；Ⅱ级：卵裂球不等大，均质、无碎片；Ⅲ级：卵裂球等大，均质、有少许碎片；Ⅳ级：卵裂球不等大、变黑、颗粒不均匀。Ⅰ至Ⅲ级胚胎适用于移植，为可用胚胎。选择可用胚胎进行冷冻保存，共11枚。因患者个人原因，2013年本院复诊于门诊监测排卵及人工周期准备内膜，内膜厚度始终未超过5.0 mm。2014年再次于本院行人工周期准备内膜，月经第3天起给予17β雌二醇片（芬吗通，雅培，荷兰）2 mg 口服，2次／d，于2014年2月6 日（月经第26天）行彩超检查，结果显示：子宫内膜厚度5.0 mm，内膜分型为A 型。考虑到患者冻胚数较多，与患者沟通后，给予子宫内膜转化，于2 月9 日行冻融胚胎移植（FET），共移植2枚胚胎，未孕。2014年7月10日（月经第3天）起再次给予17β雌二醇片行人工周期，同时隔天给予重组人生长激素（安苏萌，安徽安科，4U／支）4U 皮下注射，月经第19天监测子宫内膜厚度为4.9 mm，内膜分型由A 型向B 型转化（A-B），加用戊酸雌二醇片（补佳乐，拜耳，德国，1mg／片）2 mg 口 服，1 次／d。7 月29 日（月 经 第22天）监测子宫内膜厚度为4.9 mm，内膜分型A-B，遂给予生长激素2U 宫腔灌注，7月30日再次生长因子2U 宫腔灌注，8月2日（月经第26天）监测子宫内膜厚度仍为4.9mm。患者强烈要求尝试行FET，与患者沟通后给予黄体酮针（浙江仙琚）60mg肌肉注射，1次／d，以及17β雌二醇地屈孕酮片（芬吗通，雅培，荷兰）1片口服，2次／d，行内膜转化。8月5日行FET，移植2枚胚胎。8月19日检测血清HCG水平2 895U／L，雌二醇（E2）629.5pmol／L，孕酮（P）114.3nmol／L。9月5日复查彩超提示：宫内早孕，孕囊大小32mm×18mm，可见胚芽胎心，相当于孕47d。上述治疗均经我院生殖伦理委员会讨论通过，并患者夫妇知情同意。

讨论 子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，当子宫内膜达到最佳容受状态时允许胚胎植入，这一时期称为“着床窗期”，着床窗期是胚胎植入和妊娠建立的关键［2］。子宫内膜容受性与子宫内膜厚度、形态以及子宫内膜局部的细胞因子、生长因子、性激素水平和性激素受体水平等诸多因素有关［3-5］。一般认为使用B 超测量子宫内膜厚度来评价子宫内膜容受性是比较简单的方法。薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈厚度，其病因涉及宫腔操作、宫内感染以及内分泌、年龄、药物等诸多因素［6-8］。目前，关于薄型子宫内膜的定义仍无统一标准。从事辅助生殖技术的专业人员一般认为子宫内膜厚度＜6mm，妊娠的可能性较低；利于胚胎种植的子宫内膜厚度一般应为7～8mm［9］。国内罗江霞等［10］的研究表明：子宫内膜厚度＜8mm 者，血管内皮生长因子（VEGF）的表达低，内膜容受性下降。在临床实际操作中，一般也要求子宫内膜厚度至少＞6 mm。对于子宫内膜厚度＜8mm的患者，选择冻融周期胚胎移植可获得更高的临床妊娠率和种植率［11］。李红芳等［12］报道人工周期是一种较好的FET 内膜准备方法，雌激素应用天数未显著影响妊娠结局。本例患者我们亦采取人工周期准备内膜后行FET，雌激素应用23d，子宫内膜厚度并未见明显增厚，提示雌激素应用天数的增加并不一定递增子宫内膜的厚度，与之前文献［12］报道一致。本例患者内膜转化日内膜厚度仅为4.9mm，最终获得成功妊娠，亦进一步验证子宫内膜厚度并不是影响子宫内膜容受性的唯一因素。临床上也有子宫内膜厚度＜7mm 的患者成功妊娠的案例［13］。因此单纯用子宫内膜厚度来评价子宫内膜容受性并不全面。对于薄型子宫内膜的患者，虽然子宫内膜厚度及形态都欠佳，但其功能可能依然正常，提示临床上对于子宫内膜厚度一直偏薄的患者，不能一味推迟其胚胎移植时间，而可以尝试进行FET，也许可以获得成功妊娠，尤其是优质胚胎较多的患者［13-14］。

关于薄型子宫内膜的治疗，目前有多种不同的方法，但多数治疗方法的效果并不理想［15］，国内有文献报道宫腔内灌注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）促进子宫内膜增殖，但研究结果显示其并未能显著改善薄型子宫内膜患者的胚胎种植率和临床妊娠率［16］。临床上亦有应用小剂量阿司匹林的报道，但其是否可以改善克罗米芬诱导排卵对子宫内膜厚度的影响及临床妊娠率仍存在争议［17-18］。有研究证实HCG 可以调节子宫内膜纤维母细胞生长因子2（FGF2）和其它细胞因子的表达，提高子宫内膜的接受性［19］。Mansour等［20］在卵裂期胚胎移植时行宫腔内灌注500 U HCG，明显增加了胚胎的着床率（对照组着床率为29.5%，HCG 灌注组着床率为41.6%）。但Hong 等［21］的研究中，尝试在囊胚植入前3h内行宫腔灌注HCG，结果显示未能显著提高着床率。上述结果提示关于薄型子宫内膜的治疗尚需进一步深入研究。

芬吗通是一种雌孕激素周期序贯制剂，由17β雌二醇片（2mg）和17β雌二醇地屈孕酮片（17β雌二醇2mg，地屈孕酮10mg）复方制剂组成，因其可以明显改善反复移植失败患者的子宫内膜血流情况，提高患者的胚胎种植率及临床妊娠率［22］，广泛应用于辅助生殖领域的子宫内膜准备。本中心行FET 助孕治疗的患者亦常规采用芬吗通行人工周期。近年来生长激素逐渐应用于辅助生殖领域，其已知的效应包括改善卵巢反应性、改善卵泡及胚胎质量以及促进子宫内膜生长等。研究还发现，在IVF-ET 控制性促排卵方案中，加用生长激素可以提高受精率及妊娠率［23］。但生长激素对子宫内膜的作用机制目前研究尚少。有研究表明，生长激素能促进胰岛素样生长因子（IGF）-1的表达，调节子宫内膜细胞的有丝分裂、分化和代谢，促进子宫内膜增殖，改善内膜容受性［24］；促进蛋白质合成，并使脂肪组织氧化率升高从而减少蛋白质消耗［25］。国内张平等［26］的研究表明，联合使用生长激素的患者子宫内膜厚度明显高于未使用生长激素的患者，且妊娠率也有提高的趋势。本例患者我们尝试通过添加生长因子改善子宫内膜厚度及功能，结果发现皮下注射及宫腔灌注生长因子，子宫内膜厚度并无明显改善，但患者最终仍成功妊娠，提示生长因子虽然没有增加子宫内膜的厚度，但可能从其他方面改善了子宫内膜容受性，继而提高妊娠率，这与之前一些学者的研究结果［27-28］相似。

综上所述，生长因子的应用一方面可能提高了卵母细胞的质量，另一方面可能有利于改善子宫内膜血供及其他相关着床因子的表达，促进子宫内膜增殖，改善子宫内膜的容受性。但其确切的作用机理还需要进一步的实验研究和临床实践来证实。

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