损伤控制理念对老年重症胆管炎合并心脏舒张功能减退患者的疗效分析

2015-04-07肖永静任雪璞杨民赵晓宇戎现李妍

河北医药 2015年9期

关键词：老年

肖永静　任雪璞　杨民　赵晓宇　戎现　李妍

作者单位: 050800河北省正定县人民医院(肖永静、任雪璞、杨民、赵晓宇、戎现) ;河北医科大学护理学院(李妍)

损伤控制理念对老年重症胆管炎合并心脏舒张功能减退患者的疗效分析

肖永静任雪璞杨民赵晓宇戎现李妍

作者单位: 050800河北省正定县人民医院(肖永静、任雪璞、杨民、赵晓宇、戎现) ;河北医科大学护理学院(李妍)

【摘要】目的探讨损伤控制外科理念在老年重症梗阻性化脓性胆管炎合并心脏舒张功能减退患者诊治中的应用价值。方法选择2012年10月至2014年3月收治的年龄＞65岁，入院后患者超声及化验检查诊断为心脏舒张功能减退的急性梗阻性化脓性胆管炎患者144例，所有患者依据入院先后顺序按随机数字表法分为损伤控制外科组(研究组) 72例与传统手术组(对照组) 72例，研究组患者均按损伤控制外科理念给予经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)或鼻胆管引流术(ENBD)联合腹腔镜下胆总管切开取石术;对照组患者行腹腔镜下胆总管切开取石术+T管引流术或传统开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术。观察2组患者临床死亡率及并发症发生与情况。结果

研究组与对照组比较，临床死亡率、肺部感染、膈下脓肿，胆漏，呼吸机支持使用率，术后日输液量、术后住院时间以及住院费用明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。结论损伤控制外科理念能明显缩短老年重症梗阻性化脓性胆管炎合并心脏舒张功能减退患者住院时间，减少医疗费用，降低术后并发症发生率，达到减少临床死亡率目的。

【关键词】损伤控制外科;老年;胆管感染;舒张功能减退

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急性重症梗阻性化脓性胆管炎是临床良性胆道病变中病死率较高的急危重症之一［1］。特别对于老年患者，由于临床多合并高血压、糖尿病及各种慢性肾脏功能不全等疾病，一旦发病，极易合并多脏器功能损伤，导致临床多脏器功能衰竭，病死率上升［2－4］。损伤控制外科的核心是以最简单的方式，控制疾病对机体的原发损伤，阻断疾病对机体的继发性损害，分段有序处理疾病，积极恢复患者生理状态的稳定。本文对利用损伤控制外科理念处理老年重症梗阻性化脓性胆管炎合并心脏舒张功能减退患者的临床疗效进行比较，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年10月至2014年3月入住正定县人民医院普外科，年龄＞65岁，入院后患者超声及化验检查诊断为心脏舒张功能减退的急性梗阻性化脓性胆管炎患者144例，男76例，女68例;平均年龄(72±7)岁。144例患者均符合1999年中华医学会肝胆外科学会制定的急性梗阻性化脓性胆管炎诊断标准［5］:急性胆管炎合并存在休克或者有以下两项以上症状者:精神症状:脉搏＞120次/min，白细胞计数＞20×109/L;体温＜36℃或者＞39℃;血培养为阳性。患者病情分为4级:Ⅰ级，单纯急性重症胆管炎;Ⅱ级，合并感染性休克;Ⅲ级，肝脓肿;Ⅳ级，合并多脏器功能衰竭。入组患者病情程度均≥Ⅱ级。心脏舒张功能减退标准: (1)左心室收缩功能正常或轻度异常(LVE ＞45%)和左心室舒张末期容积指数＜97 ml/m2) (2)左心室舒张功能异常即左心室充盈压升高的证据。例如: (1)心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度(E)和组织多普勒E’的比值: E/E’＞8; (2)左心房内径＞4.7 cm; (3) BNP＞110 pg/ml。排除标准(1)慢性阻塞性或限制性通气功能障碍患者; (2)恶性肿瘤患者; (3)既往存在顽固性心力衰竭，心脏功能NYHAⅣ级。

1.2分组患者依据入院先后，采用单盲-随机分组按随机数字表法分为损伤控制外科组(研究组)和传统手术组(对照组)，每组72例。对照组:男41例，女31例;平均年龄(70±5)岁;研究组:男42例，女3 例;平均年龄(72±7)岁。2组患者年龄、性别比、血红蛋白、心脏超声指数、钠尿肽(BNP)及胆管炎病情程度分级等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)具有可比性。

1.3方法患者入院后均积极完善相关化验检查，给予禁饮食、解痉、抑酸、抑酶、镇痛等常规处理［5］，给予血培养+药敏，经验性使用头孢三代抗生素或碳青酶烯等胆道系统敏感的抗生素控制细菌感染。研究组患者均按损伤控制外科理念根据各自病情特点采用“个体化治疗方案”，包括经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、经皮肝穿刺胆囊引流术或经内镜鼻胆管引流术(ENBD)，之后观察患者病状，待病状减轻达到相关标准，再使用腹腔镜下胆总管切开取石术;对照组患者行腹腔镜下胆总管切开取石术+T管引流术或传统开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术。1.4观察指标观察患者术后日输液量、术后住院日、术后住院费用、呼吸机支持使用率，围手术期肺部感染发生率、膈下脓肿及胆漏发生率，比较2组患者术后临床死亡率。出院标准:引流管拔除，切口愈合良好，完全恢复经口正常普通饮食，各脏器功能指标化验结果正常，不需要静脉输液治疗，日常活动自如，患者自愿回家康复。呼吸机支持使用率判断标准:患者使用全身麻醉手术后12 h不能脱机患者或者脱机后因病情需要再次需要有创或无创呼吸支持者判断为需要呼吸机支持［6］。

1.5统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者术后日输液量、住院时间及费用情况比较研究组患者术后日输液量、住院时间及术后住院费用均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者术后日输液量、住院时间及费用情况比较n=72±s

组别　术后日输液量(ml)　住院时间(d)　术后住院费用(元)对照组2 975±358　21.5±2.8　22 694±983研究组　2 572±329　15.2±2.5　12 574±814 t值2.764　2.258　2.839 P值0.001　0.003　0.001

2.22组患者并发症状、呼吸机使用及死亡率比较研究组患者的肺部感染率、膈下脓肿率、胆漏率、呼吸机使用率及死亡率均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者并发症状、呼吸机使用及死亡率比较n=72，±s

组别　肺部感染　膈下脓肿　胆漏　使用呼吸机　死亡对照组　10(3.89)　4(5.56)　5(6.94)　29(40.28)　9(12.50)研究组　2(2.78)　1(1.45)　2(2.78)　7(9.72)　3(4.17) χ2值2.983　1.978　2.055　3.798　2.258 P值0.003　0.005　0.005　0.001　0.003

3　讨论

急性重症梗阻性化脓性胆管炎是临床良性胆道病变中死亡率较高的急危重症之一。该病除具有胆道化脓性感染之外，还伴有胆道系统梗阻，胆汁排泄障碍，脓性胆汁在胆道系统内压力升高，大量细菌及内毒素逆流入血，从而产生胆源性脓毒血症，脓毒症性休克。临床具有发病急骤，病情变化快，并发症多等特点［7］。老年患者由于临床多合并高血压、糖尿病及各种慢性肾脏功能不全等疾病存在，一旦发病，极易合并多脏器功能损伤，导致临床多脏器功能衰竭，病死率上升。特别对于高龄患者，左心室功能减退多不同程度合并存在。严重胆道感染导致胆源性脓毒症性休克对心肌造成不同程度损伤，心脏泵功能受损，而纠正脓毒血症需要给予快速液体复苏疗法，这些措施需要心脏泵功能的正常运转，对于老年重症梗阻性化脓性胆管炎合并心脏舒张功能减退患者，如何最大限度减轻心脏负荷减少干扰是降低临床多脏器功能衰竭的关键。以往此类患者多在术后存在并发症多，死亡率高的特点。如何最大限度控制手术本身的损伤，减少全身多器官的进一步衰竭是目前研究方向［8］。

急性重症胆管炎病情进展快，发病凶险，胆道梗阻是其最基本的诱因。休克主要是由于严重感染中毒所致。目前大多数研究主张早期积极解除胆道梗阻，引流胆汁是治疗的关键［9］。而手术的方式又是决定患者预后的另一重要因素，既往传统手术方式主要包括开腹行胆总管切开取石，T管引流术，胆囊切除术等传统术式耗时长，创伤大，对伴有心脏舒张功能减退的高龄患者，能否耐受手术是一严重考验，尽管近年来发展的腹腔镜下胆总管切开取石，T管引流术，胆囊切除术等微创手术的开展，减少了手术创伤，但对于伴有心脏舒张功能减退的老年严重胆管炎患者，依然存在术后并发症发生率及病死率高的特点。针对此类患者利用损伤控制外科理念，尽量采用安全有效、力求简单的手术方式，利用经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、经皮肝穿刺胆囊引流术或经内镜鼻胆管引流术(ENBD)早期解除胆道梗阻，达到充分减压的目的，缓解临床症状，阻断病情恶化进展，待病情稳定后再择期手术行胆结石取石术。损伤控制外科是最近几年发展的一种外科手术理念［10］。其核心是以最简单的方式，控制疾病对机体的原发损伤，阻断疾病对机体的继发性损害，分段有序处理疾病，积极恢复患者生理状态的稳定，从而达到减少临床死亡率的目的。

本研究结果显示手术后研究组围手术期肺部感染发生率、膈下脓肿及胆漏发生率明显下降，术后日输液量、术后住院时间、术后住院费用及呼吸机支持使用率明显减少，2组比较，术后临床病死率明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能与采用损伤控制的外科理念能在最短时间内解除胆道梗阻，减轻胆管内压力，减少细菌及内毒素逆流入血，阻断病情发展，同时由于此类手术方式可以在严密监护下床旁实施，简单、直接、安全有效。但该手术处理方式也存在手术不彻底，需要二次择期手术等问题。

综上所述，损伤控制外科理念能明显缩短老年重症梗阻性化脓性胆管炎合并心脏舒张功能减退患者住院时间，减少医疗费用，降低术后并发症发生率，达到减少临床死亡率目的，帮助患者临床结局的良好转归。

参考文献

1周克俭，王福贻，张锋刚，等.肝内胆管结石外科手术治疗的临床分析.中国现代普通外科进展，2009，12: 156-157.

2陈骏，居来提，于亮，等.腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术与开腹手术临床疗效比较.腹腔镜外科杂志，2010，15: 545-547.

3杨飞.老年急性重症胆管炎最佳手术时机探讨和体会.中华肝胆外科杂志，2012，18: 264-265.

4Rein D，Stevens G，Theaker J，et al.The global burden of hepatitis Evirus genotypes 1 and 2 in 2005.Hepatology，2012，55: 988-997.

5张诚，杨玉龙，林美举，等.损伤控制理念指导老年胆道系统疾病诊治体会.肝胆胰外科杂志，2012，24: 373-376.

6黄宏能.重症胆管炎围手术期死亡危险因素分析.广西医学，2007 29: 662-663.

7邱显玉，何伦新，雷晋平.重症胆管炎诊断及手术时机探讨.中国普通外科杂志，2007，16: 192-193.

8晏华军，沈雄山，李卫民，等.损伤控制性外科在急性胆管炎治疗中的应用.腹部外科，2009，22: 112-113.

9黄志强.胆道外科的微创外科时代.临床外科杂志，2011，19: 729 730.

10吕洋，任辉明，夏宗保，等.损伤控制性外科在急性重症型胆管炎中的运用.中国医药导刊，2012，14: 1296-1297.