卡前列素氨丁三醇与排式缝合术联合应用预防凶险型前置胎盘剖宫产产后出血的研究

胡建国　李瑞　梁义娟　刘众毅　郝美娜

作者单位: 071051河北省保定市新市区医院(胡建国) ;河北大学附属医院(李瑞、梁义娟、刘众毅、郝美娜)

卡前列素氨丁三醇与排式缝合术联合应用预防凶险型前置胎盘剖宫产产后出血的研究

胡建国李瑞梁义娟刘众毅郝美娜

作者单位: 071051河北省保定市新市区医院(胡建国) ;河北大学附属医院(李瑞、梁义娟、刘众毅、郝美娜)

【摘要】目的探讨卡前列素氨丁三醇与排式缝合术联合应用预防凶险型前置胎盘剖宫产产后出血的效果。方法因凶险型前置胎盘住院治疗77例患者其中剖宫产术中给予卡前列素氨丁三醇(欣母沛，辉瑞制药生产)子宫下段肌壁注射+排式缝合术的33例为研究组，对照组为按常规方法及8字缝合处理胎盘剥离面出血的44例。观察2组患者术中出血量、术后2 h出血量、术后2～24 h出血量、手术时间、子宫切除率、术后子宫复旧、切口愈合性等情况。结果研究组术中出血量、术后2 h出血量、术后2～24 h出血量、手术时间、子宫切除例数均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论卡前列素氨丁三醇与排式缝合术联合应用预防凶险型前置胎盘剖宫产产后出血效果显著，是一种有效、可行的方法。

【关键词】卡前列素氨丁三醇;排式缝合;凶险型前置胎盘;产后出血

E-mail : yangxiaohong1962@ sohu.com

凶险型前置胎盘是发生在瘢痕子宫基础上的前置胎盘，因胎盘附着在收缩力差的子宫下段，因此常在产后发生难以纠正的大量阴道出血，严重者需切除子宫来保住生命［1］。近年来，随着剖宫产率的上升，该病发生率呈上升趋势，常导致术中、术后出血无法控制［2］。我科采用卡前列素氨丁三醇素子宫下段肌壁注射+排式缝合术，来预防其导致的剖宫产术中、术后出血，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取河北大学附属医院2008年6月至2013年2月因凶险型前置胎盘行剖宫产手术患者77例，患者年龄20～42岁，平均年龄(29±5)岁;孕周28～34周14例，34～37周50例，37～42周13例。其中将采用卡前列素氨丁三醇子宫下段肌壁注射+排式缝合手术的33例作为研究组，其余采用常规方法及8字缝合处理的44例为对照组。临床分型:完全性前置胎盘42例，部分性前置胎盘18例，边缘性前置胎盘17例。2组患者一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法2组均采用硬膜外麻醉下子宫下段再次剖宫产术。

1.2.1对照组:胎儿胎盘娩出后，缩宫素10 U入壶，10 U入液，米索前列醇400 μg口服，按摩子宫体，胎盘部分植入处予以修剪，出血处给予纱布压迫止血及8字缝合术，于出血部位右上角进针，左上角出针，再于右下角进针，左下角出针，打结，针距2～3 cm。

1.2.2研究组:胎儿娩出后立即给予卡前列素氨丁三醇(商品名欣母沛，辉瑞制药生产) 250 μg子宫下段肌壁注射，胎盘娩出后，给予缩宫素10 U入壶，10 U入液，若剥离面广泛渗血，立即行排式缝合术。将子宫托出腹腔，利用双手压迫子宫下段，下推膀胱反折腹膜至宫颈内口下方，用1号可吸收肠线，第一进针点在距子宫前壁切口下缘4～5 cm，且距离子宫右侧缘2～3 c处，进针点尽量接近宫颈内口水平，缝线垂直穿透子宫，于子宫后壁浆膜层出针，垂直向上，于子宫后壁对应子宫前壁切口上缘3 cm处进针，垂直穿透子宫，于子宫前壁距切口上缘3 cm处出针。子宫前壁左侧切口前后上下进针选择与子宫右侧部位进针点相对称在助手的加压下同时将左右缝线收紧，观察子宫无活动出血后，拉紧打结，缝合关闭子宫切口，如有必要可再加固缝合1～2针，逐渐向子宫外下方延伸，缝合后观察15～30 min，确定子宫色泽红润，收缩变硬，阴道流血停止，生命体征平稳，方可常规关腹，术后应用广谱抗生素预防感染。见图1。

图1　排式缝合术

1.3观察与随访分析2组术中出血量、术后2 h出血量、术后2～24 h出血量、子宫切除例数、手术时间术后血性恶露持续时间、月经恢复时间、术后72 d常规型妇科检查和盆腔B超，了解子宫复旧和子宫切口愈合情况。

1.4统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组术中及术后情况研究组在术中出血量、术后2 h出血量、术后2～24 h出血量、子宫切除、手术时间与对照组相比明显减少，差异均有统计学意义(＜0.05)。术后随访，33例患者术后未再发生出血，子宫收缩好，恶露量正常，无发热、感染、子宫缺血坏死及肠粘连、肠梗阻的发生，产后72 d，行妇科检查和超声检查，均提示子宫恢复好，子宫下段未见异常回声，子宫切口愈合良好，宫腔无残留物及积液存在，月经复潮后月经规则，经量正常，与对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组术中及术后情况±s

表1　2组术中及术后情况±s

组别　术中出血量(ml)　术后2 h出血量(ml)术后2～24 h出血量子宫切除［例(%)］手术时间(min)　血性恶露时间(d)月经恢复时间(月)研究组(n=33)542±221　54±4　290±98　0　50±19　8±4　8±4对照组(n=44)　836±383　60±4　512±71　12(27.3)　69±16　8±5　7±4 t (χ2)值3.951　7.353　11.574　10.662　4.865　0.2839　1.163 P值0.000　0.000　0.000　0.001　0.000　0.773　0.249

2.2不良反应研究组33例使用卡前列素氨丁三醇的产妇中，出现1种或1种以上的不良反应4例，主要表现为颜面潮红、腹泻、恶心呕吐、血压升高。血压升高主要为舒张压上升，一般在24 h后缓解。

3　讨论

凶险型前置胎盘一词最早由国外学者Chattopadbyay提出，其意义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者，称之为凶险型前置胎盘［3，4］。因胎盘附着于子宫下段，子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，胎盘剥离后开放的血窦不易紧缩闭合，故易发生产后难以控制的出血。凶险型前置胎盘选择剖宫产术是其最佳终止妊娠方法［5］。其导致的出血具有迅猛量大等特点，若处理不及时，可造成产妇死亡。

以往对于凶险型前置胎盘引起的剖宫产术中出血一般采用热盐水纱布湿敷子宫，应用药物治疗(米索前列醇，缩宫素，卡前列甲酯栓)［6］，宫腔填塞纱布压迫等保守治疗无效时，多需采用局部“8”字缝合，但此方法未能结扎来自阴道和宫颈的上行血管，缝合部位多，耗时长，不易快速有效止血，最后只能被迫行子宫全切术［7］。

卡前列素氨丁三醇(欣母沛)是美国20世纪90年代末研制合成的前列腺素F2α的衍生物。与传统的前列腺素类物质比较，其分子结构上的15位甲基取代羟基，可对抗15-羟脱氢酶对它的灭活作用，使半衰期延长，增强生物活性，从而使用药剂量明显减少，胃肠道不良反应显著减轻。该药通过Ca2+载体、刺激缝隙连接形成和抑制腺苷酸环化酶作用，使整个子宫平滑肌收缩加强，子宫内压力增高，创面血窦和血管迅速关闭，从而达到止血的目的，肌内注射后15 min即达到峰值，作用时间可持续2～3 h［8］。卡前列素氨丁三醇可引起全身平滑肌收缩，导致主要表现为血压升高恶心、呕吐、腹泻、支气管平滑肌收缩诱发哮喘、瞳孔缩小、眼压升高等不良反应，未经特殊处理均能缓解。其唯一禁忌证是过敏，最大剂量为2 ml，既往有青光眼哮喘病史者慎用［9］。

我们使用的排式缝合术操作简单，其缝合方法中子宫壁全层缝合加强了压迫肌层血窦止血的作用，使肌层内弓形血管被有效挤压血流明显减少、减缓，阻断子宫动脉上行支和宫旁血管［10］，可显著减少子宫血供，使胎盘剥离面的血液凝固，形成血管内血栓，同时因血流减少，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩使胎盘剥离面血窦关闭从而达到止血目的。手术操作简单，术中控制出血迅速、安全、可靠，避免子宫切除，使产妇保留了生育能力。由于该术式并非完全阻断子宫血供，故不造成子宫缺血坏死［11］。

本研究资料显示:研究组患者行卡前列素氨丁三醇子宫下段肌壁注射+排式缝合手术，缝合后仅4例产妇因合并子宫收缩乏力加用B-Lynch缝合术止血成功，无1例患者行子宫切除术，止血成功率高，而且术后恢复佳，无并发症发生。术后恶露持续时间，子宫复旧情况以及月经恢复时间与同期手术患者比较无统计学差异，说明其是安全可靠的。

综上所述，对于凶险型前置胎盘术中出血患者采用卡前列素氨丁三醇子宫下段肌壁注射+排式缝合手术，可以更好地减少产后出血量，极大减少甚至避免因产后出血导致的子宫切除，用药迅速有效，术式安全简单，止血效果可靠持久，保留子宫而无并发症，从而提高产妇的生活质量，值得临床推广应用。

参考文献

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5马秀玲，邢爱增.52例前置胎盘剖宫产临床分析.中国妇幼保健，2008，23: 2606-2607.

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9Leduc D，Senikas V，Lalonde AB，et al.Active management of the thir stage of labour: Prevention and treatment of Post partum hemorrhage.Obestet Gynaecol Can，2011，31: 258-267.

10范建辉，侯红瑛，陈新娟，等.结扎子宫动脉上行支在前置胎盘剖宫产术中的意义.中山大学学报，2009，30: 107-121.

11Habek D，Vranjes M，Bobic Vukovic M，et al.Successful term pregnanc after B-lynch compression suture in a previous pregnancy on account massive primary postpartum hemorrhage，Fetal Diagn Ther，2006，21 475-476.

(收稿日期:2014－11－11

通讯作者:李瑞，071000河北省保定市，河北大学附属医院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.021

【文章编号】1002－7386(2015) 09－1346－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 714.46