标准经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石的临床观察

高峥岩，徐 畅，刘同族，王晓龙

(武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉 430071)

·临床研究·

标准经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石的临床观察

高峥岩，徐 畅，刘同族，王晓龙

(武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉 430071)

目的 探讨标准经皮肾镜(PCNL)联合膀胱软镜在复杂性肾结石治疗中的应用效果。方法 我科2011年6月至2013年4月间，选取单侧或双侧复杂性肾结石患者79例，建立F22标准经皮肾镜手术通道，标准肾镜下四代超声气压弹道(EMS)碎石，联合电子膀胱软镜将各盏残余结石以钬激光碎石后冲出。同期对照组80例患者，单独使用标准经皮肾镜，以超声或(和)气压弹道碎石后吸出，术后均留置肾造瘘管4～5 d，导尿管5～6 d，双J管4～6周，术后随访12个月。结果 79例患者手术时间50～140 min,平均手术时间(87.68±15.48)min，平均术中出血量(46.25±14.46)mL，平均住院天数(8.32±1.42)d，一期手术手术清石率为94.9%，术后迟发性出血3例。与对照组比较，联合术式手术时间延长(P<0.05)，术后住院天数缩短(P<0.05)，一期清石率显著提高(P<0.05)，术中、术后出血量明显减少(P<0.05)，出血输血率明显降低(P<0.05)，术后并发症明显改善(P<0.05)。术后分别随访12个月手术致肾功能损害无统计学差异(P>0.05)。结论 经皮肾镜联合膀胱软镜在复杂性肾结石的治疗是安全、有效、可选择的。

经皮肾镜；电子膀胱软镜；复杂性肾结石

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治疗复杂性肾结石的主要手段，但术中、术后出血及术后结石残留是困扰泌尿外科医师的一个难题，而电子膀胱软镜技术则为我们提供了一种微创、安全、有效的方法。2011年6月至2013年4月间我科采用标准经皮肾镜联合电子膀胱软镜治疗复杂性肾结石患者79例，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例组(联合术式)为经皮肾镜联合电子膀胱软镜组79例患者,男性48例，女性31例，年龄35～66岁，平均(48.99±6.96)岁，单侧或双侧肾复杂性结石患者，多为2个盏以上结石，至少一个结石长径>20 mm，平均结石容积(597.41±219.21)mm3，肾集合系统扩张12～55 mm，伴发高血压病4例、糖尿病6例、氮质血症3例。9例曾行体外冲击波碎石手术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)，4例曾行经皮肾镜治疗，余均为首次手术治疗。对照组(基于医院1∶1匹配对照)患者80例，进行年龄及性别匹配，平均年龄(49.81±6.30)岁，平均结石容积(544.59±187.83)mm3，肾集合系统扩张12～58 mm，伴发高血压病8例、糖尿病5例、氮质血症5例。7例曾行ESWL，5例曾行经皮肾镜治疗，余均为首次手术治疗，单独使用经皮肾镜碎石治疗。术前均行B超、腹部平片(kidneys-ureter-bladder radiography,KUB)、泌尿系CT等检测。两组患者的性别、年龄、结石容积等基线情况均无显著性差异，具有可比性(P>0.05,表1)。

项 目联合术式组对照组t值P值年龄(岁)48.99±6.9649.81±6.300.78P>0.05男性例数(%)48(60.8)46(57.5)0.42P>0.05结石盏数(个)4.73±1.234.53±1.261.00P>0.05结石容积(mm3)597.41±219.21544.59±187.831.63P>0.05伴高血压、糖尿病[例(%)]10(12.7)13(16.3)0.58P>0.05肾盂扩张积水(mm)29.71±8.0131.84±8.221.65P>0.05术前氮质血症[例(%)]3(3.8)5(6.2)0.71P>0.05

1.2 治疗方法患者采用全身麻醉，截石位，先行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水，然后改俯卧位，垫高肾区，根据结石位置，通常选择第12肋下或11肋间、腋后线及肩胛线之间区域作为穿刺点， B超定位下G16肾穿刺针穿刺目标肾盏，穿刺成功后将穿刺导丝经穿刺针鞘置入肾集合系统，然后退出针鞘并测量穿刺深度。保持穿刺导丝稳定，术者用筋膜扩张器从F8以F2递增扩张通道，直至F22后留置Peel-aWay鞘(COOK)，常规建立经皮肾通道。用标准肾镜(Wolf F20.8)沿穿刺导丝通过Peel-aWay鞘进入目标肾盏，以瑞士产四代EMS气压弹道碎石探针将大块结石击碎，再用EMS超声碎石探杆将小块结石击碎并吸出至收集瓶内，直径小于1 cm或是松散的较大结石可直接使用超声碎石探杆碎石后吸出，以减少手术时间。标准肾镜很难沿单通道进入角度较大盏时，遂改用电子膀胱软镜(OLYMPUS CYF-VA2)沿原通道进入,通过改变角度及旋转，进入到目标肾盏，采用200 μm光纤(科医人)钬激光 (设置功率0.8～1.2 J/10～15 Hz)置入电子膀胱软镜内，将结石粉碎后冲出或套石篮取出。B超观察各肾盏残留结石情况。从尿道拔除输尿管导管，经Pee1-aWay鞘置入F6双J管，肾镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度，确认双J管远端确实达到膀胱内，再经Peel-aWay鞘置入F20肾造瘘管。对照组单独使用标准经皮肾镜(单通道或多通道)，超声气压弹道碎石后吸出。术后均行结石成分分析以指导结石治疗和预防复发。术后均留置肾造瘘管4～5 d、导尿管5～6 d、双J管4～6周。术后3～4 d复查KUB或双肾CT，有结石残留者(直径>5 mm)术后1周行二期电子膀胱软镜碎石术或经皮肾镜碎石取石术，未见残石或是临床无意义残石者则拔除肾造瘘管和导尿管。术后分别随访12个月，联合术式组1人失访，对照组2例失访(失访率<15%)，复查血肾功能(肌酐、尿素氮)改变无统计学差异(P>0.05)。

1.3 观察指标观察联合术式和单独经皮肾镜术式治疗复杂性肾结石的有效性及安全性，有效性观察指标包括：手术时间、一期手术清石率、穿刺通道数、住院天数、二期清石手术及肾功能改善。安全性观察指标包括：术中出血量、术后出血量、肾功能损害、出血输血率、迟发型出血、高热、围手术期肾切除及死亡等其他并发症情况。

2 结 果

2.1 有效性比较联合术式在改善肾功能方面的差异性无显著性意义(P>0.05)，联合术式组手术时间稍长，但在提高一期手术清石率、减少住院天数、减少二期清石手术等方面均优于对照组 (P<0.05)。联合术式组均为单通道取石。单独经皮肾镜组中10例为双通道，3例为三通道，在减少穿刺通道方面明显优于对照组(P<0.05，表2)。

项 目联合术式组对照组t值P值手术时间(min)87.68±15.4881.34±16.302.51<0.05住院天数(d)8.32±1.429.63±2.264.37<0.05二期手术率﹝例(%)﹞2(2.5)10(12.5)2.41<0.05穿刺通道数1.00±0.001.20±0.493.64<0.05一期手术清石率﹝例(%)﹞75(94.9)68(85.0)2.10<0.05肾功能改善﹝例(%)﹞3(3.80)4(2.50)0.46>0.05

2.2 安全性比较患者术前进行血常规、肝、肾功能及凝血象检查，术后第一天及出院当天复查血常规(血红蛋白及红细胞压积)来判断术中及术后出血量，并收集治疗过程中发生的所有临床不良事件，并及时干预处理：联合术式组术后迟发性出血3例，经卧床休息、夹闭肾造瘘管、应用止血药物、腰部肾区加压包扎后自行止血，无输血。对照组术后迟发性出血5例，经卧床休息、夹闭肾造瘘管、应用止血药物、腰部肾区加压包扎及输血(4例)后自行止血。联合术式组术后7例发热(T>38.5℃)，对照组13例发热(T>38.5℃)，均给与抗感染、补液及退热(双氯芬酸钠栓)处理后体温下降，血、尿培养均未见细菌生长，两组患者未见围手术期肾切除及死亡等手术并发症。术后随访1、6、12个月分别复查肾功能(肌酐、尿素氮)，联合术式组1个月随访时出现2例血肌酐轻度升高，未作处理，6个月及12个月(失访1人)复查时恢复正常值。对照组1个月随访见8例肌酐及尿素氮轻度升高，未作处理，6个月及12个月(失访2人)复查时恢复正常值。综合比较可以看出，联合术式在控制术中、术后出血及出血输血率、降低肾功能损害等手术安全性方面比单独经皮肾镜具有明显的优势(P<0.05，表3)，但在控制术后发热、迟发性出血等方面尚未见。

项 目联合术式组对照组t值P值术中出血量(mL)46.25±14.4681.39±19.5412.90<0.05术后出血量(mL)21.75±23.8045.75±100.572.07<0.05出血输血率﹝例(%)﹞0(0.0)4(5.0)2.04<0.05肾功能损害﹝例(%)﹞2(2.6)8(10.1)1.97<0.05发热(T>38.5℃)﹝例(%)﹞7(8.9)13(16.3)1.41>0.05迟发性出血﹝例(%)﹞3(3.8)5(6.3)0.71>0.05

注：术中出血量计算公式V(mL)=1 000×P1×V1/P(P1=冲洗液中血红蛋白浓度；V1=冲洗液体积；P=术前血红蛋白浓度)；术后出血量计算公式V(mL)=1 000×P3×V3/P2(P3=术后引流液中平均血红蛋白浓度；V3=引流液体积；P2=术后血红蛋白浓度)[1]。

3 讨 论

本研究创新的探讨了经皮肾镜联合膀胱软镜对治疗复杂性结石的安全性及有效性，结果显示，对于复杂性结石，联合术式的肾功能改善、迟发性出血、高热等与单纯经皮肾镜碎石术相比，均无显著性差异(P>0.05)，但一期手术清石率明显提高(P<0.05)，术中、术后出血量、出血输血率、肾功能损害等相关并发症明显改善(P<0.05)，特别是对于多个肾盏内的结石，标准肾镜难以进入或是多通道难以完全清石时，联合电子膀胱软镜进行碎石是一个很好的选择。

复杂性肾结石(complex renal calculi)指直径>2.0 cm的结石、鹿角形结石或多发性结石，同时包括肾脏有解剖及功能异常导致碎石取石困难的结石[2]。针对复杂性肾结石必须及时治疗，治疗的目标为尽可能的去除结石、控制感染、减少并发症并最大程度的保护或改善患肾功能[3-4]。目前，以经皮肾镜为基础的腔内泌尿外科技术是大部分复杂性肾结石的首选方法[5-7]。由于结石的复杂性及肾脏集合系统本身的解剖学特点，单通道PCNL常常难以取净结石，临床上多采用增加通道数以提高结石清除率，同时增加了肾实质的损伤及手术并发症的发生率。单通道经皮肾镜联合不同软镜钬激光碎石治疗复杂性肾结石既能减少穿刺通道的数目，弥补单通道取石术的不足，又为经皮肾镜技术的诸多难解问题提供了可能的解决方式，诸多研究在减少术中出血、获得清晰的手术视野、减少灌注液外渗、增加结石清除彻底性、减少手术并发症等方面效果显著[8-12]。

本研究中标准肾镜和电子膀胱软镜联合应用，弥补了标准肾镜进入与目标盏角度较小的盏容易(<30°)、进入与穿刺肾盏较大角度(>45°)的肾盏困难的劣势， OLYMPUS电子膀胱软镜处理肾内不同盏的复杂性结石具有比标准肾镜更大的优势[13],在熟练操作下可以到达各个肾盏，即使工作通道内置人了光纤以后，仍可以有相对较大的活动度，可以容纳较粗的光纤，使得碎石的速度更快。另外膀胱软镜的内径更大，也使得冲水速度快以保持清晰的视野，并不增加肾盂内压[14]。

本研究中的病例随访工作虽然尽了最大努力，但有3例患者失访，可能会对结果产生一定的影响。

本研究同时也存在下列问题：①本研究为病例对照设计，产生的证据等级低于随机对照试验;②本研究为单中心取样且样本量不够大，加之因实施困难，仅对年龄、性别进行匹配，可能会引入部分混杂因素导致结果产生偏倚;③因患者个体差异，如体质指数、基因型，对手术效果及远期并发症可能会产生一定影响，进而影响结果的可信度。因此尚需大样本量、多中心、随机多盲设计、多因素匹配的研究进一步证实。

综上所述，经皮肾镜联合电子膀胱软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石，既体现了经皮肾镜技术对治疗复杂性肾结石的优势，又扩展了电子膀胱软镜的用途，二者联合使用真正达到了安全、有效及微创，是经皮肾镜技术的有效补充。

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(编辑 王 玮)

Efficacy of flexible cystoscopy in percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi

GAO Zheng-yan, XU Chang, LIU Tong-zu, WANG Xiao-long

(Department of Urology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China)

Objective To evaluate the therapeutic effect of standard percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with flexible cystoscopy in the treatment of complex renal calculi. Methods During June 2011 to April 2013, 79 cases of bilateral or unilateral complex kidney stones were enrolled in this study (combined group). A F22 standard PCNL surgical channel was established, standard kidney endoscopic ultrasound pneumatic lithotripsy (EMS) was performed, and flexible cystoscope was used to remove the residual stones with holmium laser lithotripsy. In the control group, standard PCNL was established in 80 patient. The stones were removed with EMS. The renal drainage tube, foley catheter, double stent was indwelt for 4-5 days, 5-6 days, and 4-6 weeks, respectively. All patients were followed up for 12 months. Results In the combined group, the operation time was 50-140 min (mean 87.68±15.48 min,) average blood loss was (46.25±14.46)mL, average hospital stay was (8.32±1.42)d, stone clearance rate of single surgical procedure was 94.9%, and delayed bleeding after surgery occurred in 3 cases. Compared to the control group, the operation time was longer (P<0.05), postoperative hospital stay was shorter (P<0.05), stone clearance rate was significantly higher (P<0.05), intraoperative and postoperative bleeding was significantly reduced (P<0.05), blood transfusion rate was remarkably lower (P < 0.05), and postoperative complications were markedly fewer (P<0.05). After a follow-up of 12 months, there was no significant difference in the surgery-induced renal dysfunction (P>0.05). Conclusion Percutaneous nephrolithotomy combined with flexible cystoscopy in the treatment of complex renal calculi is safe and effective.

percutaneous nephrolithotomy; flexible cystoscopy; complex renal calculi

2014-10-09

2014-12-15

刘同族，副主任医师，副教授. E-mail：liutongzu@163.com

高峥岩(1978-)，男(汉族)，硕士研究生.研究方向：泌尿系结石的微创治疗.E-mail：gaozhengyan07@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-012