影响肾上腺醛固酮瘤患者术后血压的原因分析

袁荫田，刘 鹏，李莹莹，王志勇，王效强，武 迪

(潍坊医学院附属寿光医院泌尿外科，山东 262700)

·临床研究·

影响肾上腺醛固酮瘤患者术后血压的原因分析

袁荫田，刘 鹏，李莹莹，王志勇，王效强，武 迪

(潍坊医学院附属寿光医院泌尿外科，山东 262700)

目的 探讨影响肾上腺醛固酮瘤手术患者血压恢复的相关因素。方法 对我院收治的40例醛固酮瘤患者24h尿微量白蛋白、肾穿刺病理、血肌酐及尿素氮与术后持续高血压之间的关系进行分析，明确相关影响因素与醛固酮瘤术后高血压之间的关系。结果 所有患者中，14例24 h尿微量白蛋白增高者术后持续高血压9例；13例血肌酐、尿素氮升高者术后持续高血压9例。术后持续高血压者共16例，其中15例行肾穿刺活检的患者均显示肾脏有不同性质、不同程度的病理变化。结论 术前高血压病史时间长、术前肾脏病理变化与醛固酮瘤术后持续高血压密切相关。尤其应该重视醛固酮瘤患者的肾脏血管并发症。

醛固酮增多症；肾上腺；高血压；肿瘤;尿蛋白;肌酐;尿素氮

原发性醛固酮增多症(简称原醛症)是继发性高血压最常见的病因。肾上腺皮质腺瘤所致原醛症通过手术切除腺瘤可获得很好的疗效,术后内分泌检测血钾及大部分患者血压可恢复正常,但有一定比例患者高血压仍存在。我们对1995年12月至2001年8月在我院行手术治疗并有随访资料的40 例肾上腺醛固酮瘤患者术后血压恢复情况进行了回顾性分析, 旨在探讨影响醛固酮瘤患者术后血压的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象在我院从2000～2010年行手术治疗并经病理证实为肾上腺醛固酮瘤的患者中随机抽取患者40 例, 其中男25例, 女15 例。患者年龄25～52岁,平均年龄43.2岁。病程10 d至20 年，平均4.5 年。随访时间半年至5年，平均2.3年。

1.2 治疗方法患者均在全身麻醉下行后腹腔镜肾上腺手术，其中5例行患侧肾上腺全切除术，35例行肾上腺腺瘤切除术。其中24 h尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮升高的醛固酮瘤患者15例行术中肾穿刺活检。24 h卧位血浆血醛固酮(正常值：1～5 ng/dL)、血浆肾素活性(正常值：0.73～17.40 ng/mL/h)、24 h尿微量白蛋白(正常值：0.49～2．05 mg/mmol·Cr)等由医院检验中心常规测定，肾上腺皮脂腺瘤及肾穿刺活检病理由我院病理科诊断。

1.3 统计学分析依据40例醛固酮瘤患者术后监测的血压数值，分成正常血压组(<120/80 mmHg)和高血压组(≥140/90 mmHg)，高血压的诊断标准参照中国高血压防治指南(2010年)[1]，统计学分析采用χ2检验。

2 结 果

本组40例醛固酮瘤直径1.0～2.2 cm, 病理报告均为肾上腺皮质腺瘤,以球状带增生为主,其中伴有2例小结节样增生；肾穿刺病理肾小球玻璃样变3例、肾小球节段硬化3例, 肾内小动脉硬化6例, 肾间质纤维增生3例。

高血压的诊断标准参照中国高血压防治指南(2010年)，本组醛固酮瘤患者的术前高血压患病率为100%，均为持续性高血压。醛固酮瘤患者血压与术前年龄、病程和肿瘤大小均没有相关性(P>0.05)。

所有患者术后随访期间，有24例术后症状完全消失、血压正常、血钾及血醛固酮正常，入正常血压组；但血压较高需用降压药控制血压者16例，入高血压组。所有患者中有14例24 h尿微量白蛋白增高，13例血肌酐、尿素氮升高，15例行术中肾穿刺活检显示不同的病理变化；13例术后持续高血压，此组患者显示24 h尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮均升高(表1)。

表1 两组患者临床检测指标比较(例)

高血压并发症的发生情况：40例醛固酮瘤患者中，26例出现高血压的血管并发症，男18例，女8例。其中3例患者合并心肌缺血(无明显症状，仅心电图显示)；未见合并脑血管疾病；23例患者肾脏血管受损，其中15例肾穿刺活检病理异常，13例患者24 h尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮均升高。

3 讨 论

随着我国医疗诊治水平的不断提高，目前我国普通人群中原发性醛固酮增多症发病率高达6.1%，在高血压人群中发病率高达1.99%～13.2%，是继发性高血压最常见原因，且高醛固酮是导致心脏和肾脏功能损害的独立危险因素[2]。(后)腹腔镜下肾上腺手术是目前缓解血压、纠正低钾及减少终身降压药物治疗的主要方式，但是仅42%的原醛症肾上腺术后患者的血压得到完全控制。

据不同文献报道[4-5]，肾上腺醛固酮瘤术后血压的正常率存在较大差异，范围在33%～72%[3]，究其原因，可能与各研究所采用的高血压诊断标准不同及样本量的大小有关，还可能与不同人群体质差异有关。本组术后71.4%的患者血压恢复正常。一般来讲，术后血钾、血醛固酮恢复较血压要快。术后1个月是血压监测的重要阶段。在醛固酮瘤患者中, 单一腺瘤的手术方式并不影响术后的血压[3]。有3.9%的醛固酮瘤为多发性腺瘤，若仅切除单一较大腺瘤，术后血压不缓解。因此，必须在术前明确病变情况并在术中仔细全面探查肾上腺。

目前大量研究认为影响醛固酮瘤患者术后血压恢复的因素复杂，与高血压病史、高血压家族史、年龄、性别、术前降压药物控制血压情况、术前血浆醛固酮/肾素活性比值、血脂情况、体重质量指数和术后生活方式有关[6-13]。

另据文献报道，≥50岁的醛固酮瘤患者术后仍持续性高血压的可能性大，持续性高血压组的平均年龄与正常血压组平均年龄之间存在显著性差异(P<0.05)；术前单一安体舒通降压效果好，则术后大多数血压可恢复正常，而术前安体舒通联合其他降压药物者，术后大多数不能恢复正常，也就是说术前安体舒通治疗效果与术后血压恢复情况存在明显相关性[14]。

以往认为醛固酮瘤患者的高血压由于有低肾素分泌的特点，故血管并发症相对较少，但是现有相关研究表明，醛固酮瘤患者的高血压常表现为中重度高血压，其血管并发症以肾脏、心脑血管常见[14]。本研究表明，40例醛固酮瘤患者中，65%的患者出现血管并发症，其中以肾脏血管损害为主(占88.5%)，心血管损伤为辅(占11.5%)，由于例数较少未见脑血管损伤的患者。肾损害包括蛋白尿和慢性肾功能不全。心脏损害主要有左室肥厚、心绞痛和(或)心肌梗死、心力衰竭。脑血管并发症有脑出血和脑梗死。可以发现醛固酮瘤患者的血管并发症发生率较高，尤其是肾脏、心脏及脑血管等组织器官，其微小血管出现病变的机会及程度较大，其中原因有待进一步研究证实。

醛固酮瘤患者的高血压对肾组织损害的可能机制为:①长期低血钾引起近曲小管空泡变性，远曲小管、集合管颗粒样变，肾小管浓缩功能减退，引起多尿、夜尿增多、低比重尿；②醛固酮增多导致尿钙、尿酸排泄增多，易患肾结石、尿路感染、肾间质瘢痕形成、肾动脉硬化甚至肾功能不全等。醛固酮对肾脏、心脏及脑血管等有损害作用，这与以前的观点——醛固酮瘤患者的肾损害是长时间严重高血压导致的是有很大差异的。

肾内小动脉、肾小球、肾小管和肾间质的结构变化会引起高血压，而肾活检显示肾组织正常者术后血压多恢复正常[14]。蛋白尿可作为反映肾脏损害的一种指标，本研究发现，醛固酮瘤患者中蛋白尿的发生率明显较高，有14例24 h尿微量白蛋白增高，占肾功能损伤患者的60.87%，并较为严重。SUMITOMO等[15]总结文献报道，有22例醛固酮瘤患者为慢性肾功能不全，其中3例死于尿毒症。本研究中，我们发现40例患者中有23例出现肾脏血管受损，尤其是其中有15例肾脏穿刺活检病理有异常，13例显示24 h尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮均升高，表明醛固酮瘤患者易出现肾脏损害，且出现明显肾功能不全的机率较大。本组醛固酮瘤患者24 h尿微量白蛋白增加者与正常者术后持续高血压的发生机率有显著性差异(P<0.05)；因此对于术前醛固酮瘤患者24 h尿微量白蛋白增加者，应术中行肾脏穿刺活检，以便明确术后持续高血压的病因。另外，长期高血压以及醛固酮增多会导致肾脏功能不可逆损害，当然，部分患者有原发性高血压病史可能性。

综上所述，术前高血压病史时间长、术前肾脏病理变化与醛固酮瘤术后持续高血压密切相关。应该重视醛固酮瘤患者的血管并发症，尤其要注意肾脏血管损害的监测，重视肾穿刺活检的应用。

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(编辑 王 玮)

Influencing factors of postoperative blood pressure of aldosterone-producing adenoma

YUAN Yin-tian,LIU Peng,LI Ying-ying,WANG Zhi-yong,WANG Xiao-qiang,WU Di

(Department of Urology, Shouguang Hospital Affiliated to Medical College of Weifang, Weifang 262700, China)

Objective To investigate the influencing factors of blood pressure after operation on aldosterone-producing adenoma. Methods Clinical data of 40 cases of aldosterone-producing adenoma were reviewed to analyze the correlation between albumin, renal biopsy, serum creatinine, urea nitrogen and postoperative durative hypertension. Results Of all patients, 9 of the 14 cases which had elevated urinary albumin had hypertension, 9 of the 13 cases which had increased serum creatinine and urea nitrogen had hypertension. Altogether 16 cases had persistent hypertension after operation, of whom 15 cases received renal biopsy and showed pathological changes of different natures and degrees. Conclusion Long-term preoperative hypertensionp and renal pathological changes are the influencing factors for postoperative durative hypertension of aldosterone-producing adenoma.

hyperaldosteronism; adrenal gland; hypertension; tumor;urinary albumin; Cr; Urea nitrogen

2014-08-21

2015-01-05

山东省卫生厅科研项目(No．2011HW076)

袁荫田(1954-),男(汉族),主任医师，本科．研究方向：泌尿外科常见及疑难疾病.E-mail：liupengleo-614@163.com

R699.3

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-011