某院“超说明书用药”的规范化应用探索

何岚 邓国泉 彭孑婧 丁根莲

（宜春市人民医院药学部，江西 宜春 336000）

某院“超说明书用药”的规范化应用探索

何岚 邓国泉 彭孑婧 丁根莲

（宜春市人民医院药学部，江西 宜春 336000）

超说明书用药在临床应用已越来越普遍，但我国对超说明书用药暂无明确立法，因此超说明书用药引起的医患纠纷屡见不鲜，使广大临床工作者面对“超说明书用药”进退两难。本文列举某院常见超说明书用药实例；划定超说明书用药的使用条件；阐述该院超说明书用药审批流程和使用规范，以期为规范化“超说明书用药”、保障患者用药安全和医师、药师规避法律风险提供参考。

超说明书用药；临床应用；用药安全；审批流程

在我国，药品说明书是处理医疗纠纷的主要法律文件，具有明确的法律效力，临床医师应按说明书用药，否则将可能被定为违规。而在实际应用中，药品说明书存在问题而生产厂家未及时改正；现代药品信息更新速度快，部分药品的适应证和用法往往滞后于科学知识和文献，或与临床实际应用脱节，导致临床应用药品时往往会“超说明书用药”。超说明书用药又称药品未注册用法（unlabeled uses，off-label uses），是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法[1]。我国对超说明书用药暂无明确立法[2]，因此超说明书用药引起的医患纠纷屡见不鲜，使广大临床工作者面对“超说明书用药”进退两难。本文分享我院对规范化“超说明书用药”进行的探索。

1 常见超说明书用药举例

2010年3月18日，广东省药学会印发国内首个《药品未注册用法专家共识》，该共识在保证患者获得必要治疗的同时，让临床医生与药师的法律风险降到最低。其规定“超说明书用药”的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法[3]。本文以我院常见的药品超说明书用药案例为例，对超说明书用药进行举例分析

1.1 给药剂量超说明书用药

1.1.1 超说明书用药剂量使用儿咳糖浆药品说明书规定剂量为：2至5岁1次3～ 5 mL，5岁以上1次5～10 mL，1日3～4次。我院常超说明书给药剂量使用。例如：患儿，3岁，感冒，咳嗽。予儿咳糖浆10 mL，1日3次。按照说明书2至5岁1次3～5 mL，1日3～4次，该患儿为超说明书给药剂量使用。

1.1.2 低于说明书用药剂量使用是否只有比说明书规定的用药剂量更高的用药剂量为超说明给药剂量？药物的剂量是指用药量。药品使用的剂量不同，机体对药物的反应程度，即药物的效应也不一样。如果剂量过小，就不会产生任何效应。比说明书中规定的药品最低剂量低的用药剂量，一般达不到用药疗效。我院儿科常使用盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒，该药为口服用药，儿童：1日剂量按体质量8～ 25 mg/kg（一般感染8～ 16 mg/kg，重症感染17～ 25 mg/kg），分3～ 4次服用（体质量10 kg以下幼儿每次服药应不少于37.5 mg，1日3次）。该药应按照儿童体质量规范计算用药剂量使用药品，但我院某肺部感染患儿，体质量7 kg，医生开具处方为盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒每次半袋（即 18.8 mg），每日 3次。按照说明书，体质量 10 kg以下幼儿每次服药应不少于37.5 mg，1日3次。该处方为低于说明书用药剂量使用药品，同样为超说明书用药。

1.2 超适应人群用药

如盐酸左氧氟沙星胶囊说明书中禁忌为：对喹诺酮类药物过敏者、妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。而我院某处方为：患者，男，17岁，支气管炎。盐酸左氧氟沙星胶囊0.2 g，2次/日。喹诺酮类药物影响幼龄儿童关节和软骨发育，根据说明书18岁以下患者禁用，该病例为超说明书用药。

1.3 超给药途径给药

氧氟沙星滴眼液说明书用法用量为：滴于眼睑内，每日3～5次，每次1～2滴，或遵医嘱。我院常使用该药滴耳治疗中耳炎。如：患者，男，36岁，中耳炎。处方：氧氟沙星滴眼液每次1～ 2滴，3次/日。为超给药途径给药。人体耳内渗透压与眼内渗透压不同，用于滴耳的滴耳液溶媒普遍为甘油、水、乙醇等混合溶媒，滴眼液普遍以水为溶媒，滴眼液滴入耳朵治疗中耳炎可能会引起患者病情加重。

1.4 超适应证给药

超适应证用药是指超出药品说明书所标明的适应证范围而用药的行为。如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（商品名辅舒良）说明书适应证为用于预防和治疗季节性过敏性鼻炎（包括枯草热）及常年性过敏性鼻炎。但根据文献其可以用于鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉[4-5]及中耳炎术后[6]，这些均为超说明书用药，但对病情有较好的疗效，我院出现的该药超说明书用药方法为用于治疗鼻炎和鼻窦炎。甲钴胺片 /注射液（商品名弥可保），原说明书适应证为周围神经病，但根据文献其可以用于视神经病变[7]、青光眼[8]、眼肌麻痹[9]。

2 建立完善的超说明书用药审批流程和使用规范

从我院超说明书用药实例可以看出，超说明书用药在我院应用较普遍，且超说明书用药并非对患者病情没有获益，例如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂的使用。因此我院药事管理与药物治疗学委员会决定加强药事管理工作，通过建立完善的超说明书用药审批流程和使用规范，保证医院药学服务安全、有效，使患者最大获益。

2.1 超说明书用药的使用条件

根据《药品未注册用法专家共识》，使用超说明书用药应满足[3]：在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；用药目的不是试验研究；有合理的医学实践证据；经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准；保护患者的知情权。在医师认为超说明书用药满足以上条件的前提下，方可进入超说明书用药的审批流程。

2.2 超说明书用药的审批流程和使用

我院建立超说明书用药流程，详见图1。

图1 超说明书用药的审评流程

使用超说明书用药，应注意以下几方面：

2.2.1 科室提交超说明书用药申请拟超说明书用药的科室经科室讨论后，向医务处提交超说明书用药申请，并附超说明书用药方案、可能出现的风险和有关应急预案及超说明书用药合理性的技术支持和证据。

2.2.2 提供超说明书用药依据超说明书用药需有支持超说明书用药的充分循证医学证据，包括国外药品说明书、国外实例或《中华人民共和国药典》和药品标准、相关政府机构发布的最新指南、药品安全性信息、有关药物临床应用指导原则、临床路径。

2.2.3 医务处组织专家论证医务处组织专家对申报的品种进行论证并确定证据分级。论证项目包括：是否以实验研究为目的，资料提供是否齐全，提供依据是否充分，药品使用是否利大于弊，是否有临床应用经验等。证据等级则分为A、B两个等级。A级为超说明书用药行为可能出现的风险较高，例如不良反应较大、特殊给药途径、特殊人群、超大剂量等。经药事管理与药物治疗学委员会提交医学伦理委员会审批，主要为无可替代药品且毒副作用较大的药品，由医务处指定专人行使处方权，并通过信息系统加以限制。B级为超说明书用药行为可能出现的风险较低，例如临床使用较广泛，疗效确切、不良反应低等。经药事管理与药物治疗学委员会审核通过的药品，由医务处指定专业人员行使处方权。

2.2.4 药事管理与药物治疗学委员会审批药事管理与药物治疗学委员会审核通过的药品可直接按审核意见备案使用为B级超说明书用药，审核未通过的药品需上交医学伦理委员会审批。

2.2.5 医学伦理委员会审批药事管理与药物治疗学委员会提交医学伦理委员会审批的主要为无可替代药品且毒副作用较大的药品。经医学伦理委员会审批通过的药品视为备案通过为A级超说明书用药，可按批准方案的规定使用。

2.2.6 超说明书用药品种和目录经药事管理与药物治疗学委员会和医学伦理委员会审核通过的超说明书用药品种，统一在医务处备案，目录保留在医务处和药学部。

2.2.7 患者生命安全受到威胁且无可替代药物的紧急情况下，医师取得权威用药文献依据后经科主任批准可超说明书用药，但处方量不得超过1日用量，并作好相关病历记录。超说明书用药应当详细记录用药指佂，并应当于24小时内提交《超说明书用药申请书》至医务处审批并补办超说明书用药的必要手续。

2.2.8 所有超说明书用药均须有详细的病程记录，在使用前与患者签署知情同意书，明确规定其使用风险与获益。医师应充分告知病人用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的风险。签署的知情同意书留存病历中。

2.2.9 应严格监控超说明书用药的用药过程，关注该用药方案不良反应，若出现严重药物不良反应立即停止该治疗方案，采取紧急有效医疗措施将损害降到最低，并上报医务处提请药事管理与药物治疗学委员会和医学伦理委员会取消该用法的审批。

3 结论

“超说明书用药”在当前药物治疗中发挥了重要的作用，它的存在是一把双刃剑，保障“超说明书用药”的安全性一方面是要保证患者在使用“超说明书用药”时的安全性，另一方面也要保证医护人员在合理使用“超说明书用药”后的安全性。由于法律文件的暂时空缺，如何规范化使用“超说明书用药”已成为现代社会药事管理中的重要内容之一。我院自实行超说明书用药审批后，医师和药师的超说明书用药做到了有章可循，极大降低了用药盲目性，各部门应各司其职，共同把好“超说明书用药”的监督管理关。后期，我院将对全院超说明书用药情况和疗效进行分析对比，为超说明书用药提供临床证据。希望通过医师和药师的共同努力，在患者知情的情况下合理使用超说明书用药，保证患者的用药安全性和有效性。

[1] ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses [J].Am J Hosp Pharm，1992，49（8）：2006-2008.

[2] 张波，李大魁.“药品说明书之外的用法”的若干问题及对策[J].中国风湿病学杂志，2004，8（8）：451-453.

[3] 广东省药学会.药品未注册用法专家共识[S].2010-03-18.

[4] 刘堃，张展，刘建设.辅舒良鼻喷剂和氯雷他定治疗变应性鼻炎的疗效比较[J].西部医学，2011，23（10）：1949-1950.

[5] 刘艳丽，修世国，周海辉.达芬霖与辅舒良治疗鼻部疾病的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（23）：1085-1086.

[6] 樊秀江.辅舒良咽鼓管逆行灌注治疗分泌性中耳炎疗效观察[J].河北北方学院学报，2009，26（1）：47-48.

[7] 傅小进.弥可保治疗视神经损伤疗效分析[J].临床医学，2006， 26（8）：51-52.

[8] 陈新宇，刘晓宁，潘孙强.手术联合弥可保口服治疗晚期青光眼的疗效观察[J].中国实用眼科杂志，2004，22（6）：447.

[9] 戴旭，朱勇.弥可保治疗眼肌麻痹42例[J].眼科新进展，2004， 24（3）：172.

Exploration of Reasonable Practice of Medication beyond Instructions in Hospital

He Lan，Deng Guoquan，Peng Jiejing，Ding Genlian（Pharmacy Department of the People’s Hospital of Yichun City，Jiangxi Yichun 336000，China）

Medication beyond instructions has become more and more common in clinical practice.Since there is still no definite legislations for medication beyond instructions in our country， doctor-patient disputes were often seen and clinicians have to be in a quandary about the above mentioned situation.This paper listed examples of medication beyond instructions in a hospital，defined the conditions for medication off instructions and described the evaluation and approval procedures and specifications for medication beyond instructions in our hospital so as to provide a reference for the reasonable practice of medication beyond instructions，guarantee of the safety of drug use in patients and avoidance of legal risks of physician and pharmacist.

Medication beyond Instructions；Clinical Application；Safety Medication；Evaluation and Approval Procedure

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.08.010

2015-04-16）

何岚，女，硕士，药师。研究方向：临床药学，药事管理学。通讯作者E-mail：tealan@qq.com