去骨瓣减压术后不同时期并发症的防治进展

李宗锴，刘鹏

(新疆医科大学第五附属医院，乌鲁木齐830011)

去骨瓣减压术是通过切除部分颅骨来增加潜在的颅腔容积达到缓解颅内高压，防止脑疝及重建脑血流灌注的目的。1901年Kocher最先描述去骨瓣减压术用于常规内科保守治疗无效的脑外伤后脑水肿，其能迅速缓解颅内压增高，降低颅脑损伤病死率，但术后并发症较多，如颅内出血、脑膨出、硬膜下积液、反常性脑疝、脑脊液切口漏、颅内感染、脑室扩大、外伤性脑积水、颅骨缺损综合征、外伤性癫痫等，往往加重患者病情，影响患者预后［1］。现将近年来有关去骨瓣减压术后不同时期并发症的防治情况综述如下。

1 早期并发症的防治

1.1 术后迟发性颅内血肿(DTIC) 去骨瓣减压术后并发症多，以DTICH最为多见。DTIC是指去骨瓣减压术后于原颅内血肿手术区再次出现血肿或远离原术区部位发生新的血肿，多出现在术后24 h内，而脑挫裂伤伴血肿的增大多发生在术后1.5 h内，异位血肿多发生在术后 2 h 内［2，3］;张洪琛等［4］研究显示，在11例颅内再出血中，其中8例发生在24 h内。有学者［5］认为手术部位再出血与术中止血不彻底、术后血压控制不理想、凝血功能改变等因素有关，而导致远离手术部位DTICH的常见原因是开颅减压使颅内压快速下降，术中脑脊液释放过快过多或术后脑脊液过度引流，由此出现的颅内“填塞效应”消失。DTICH的防治首先要术中严密止血，术后维持血压平稳，避免颅内压急剧变化，去除引起DTICH的病因，除此之外，DTICH影响患者预后，去大骨瓣减压术后应严密观察，在出现神经功能障碍之前早期发现、及时治疗可改善预后［6］。一般建议术后 24 h 内复查头颅 CT［1，7，8］，有专家［9］建议术后6 h后复查CT，必要时24 h再次复查。一旦发现TICH，除少数血肿量较小、神经功能损害不严重者，其余均应及时再次开颅清除血肿［10］。

1.2 脑组织外疝 脑组织外疝是指脑组织从颅骨缺损口向外膨出犹如蕈状，故又称脑蕈或脑切口疝。目前诊断脑膨出的测量方法不统一，多数学者采用Flint等［11］的脑膨出测量方法。广泛脑挫裂伤及弥漫性脑肿胀是引起脑膨出的主要原因［3］，颅内感染、脑软化囊、硬膜下/纵裂积液、大面积脑梗死等亦是引起脑膨出的因素，脑膨出往往是多种因素共同作用的结果，如广泛脑挫裂伤患者同时伴有脑肿胀等其他并发症，多个因素相互作用，恶性循环，最终致脑组织从颅骨缺损处向外膨出。可见，脑膨出情况与原发伤及其他术后并发症有关。去骨瓣减压术后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑功能。如果骨窗面积较小，减压不彻底，膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，可致脑组织缺血坏死［12］。

改善脑膨出的根本途径是采取有效措施缓解颅内高压。去骨瓣减压术后有效运用脱水药物减轻脑水肿，以达到减少脑膨出目的。单独或联合应用抗生素预防感染，保证伤口Ⅰ期愈合，治疗脑积水和采取各种措施降低颅内压是预防和治疗脑膨出的有效措施，并能取得良好效果。有研究［12］证实，应用去大骨瓣减压术可降低脑膨出发生率，与去骨瓣减压术相比可能不影响预后［13］。去骨瓣减压术后脑膨出患者早期行颅骨修补，并同期去除引起膨出的诱因，是一种有效可行的治疗手段［1］。此外，有学者［14］认为血管隧道技术对缓解脑膨出亦是有益的。

2 中期并发症的防治

2.1 硬膜下积液或水瘤 硬膜下积液是去骨瓣减压术后常见并发症之一，文献报道平均时间为12.5 d［12］，其形成与血浆胶体渗透压降低［15］、脑脊液循环动力学改变［8］、“活瓣”学说等多因素有关。术中减张缝合，合理应用硬脑膜补片，严密缝合颞肌、颞肌筋膜及帽状腱膜，可防止脑组织膨出，治疗时不可过度脱水。高压氧治疗及早期行颅骨缺损修补术亦有助于缓解硬膜下积液［7］。一旦出现硬膜下积液，一般不需过早干预，多数积液经加压包扎［16］，数月后或颅骨修补后会自然吸收，反复穿刺包扎效果不佳还会增加感染几率。

2.2 反常性脑疝 一般出现在去骨瓣减压术后数周至数月不等。常见于因颅骨缺损而出现的虹吸现象导致脑脊液的过度引流，使颅内压和脑脊液的“液垫”作用降低，加上大气压的直接压迫作用，而使颅内容物向正常组织侧位移，进而出现神经功能减退症状［1］，表现为腰椎穿刺一段时间后脑干受压及神经功能恶化。故术后早期阶段反常性脑疝的症状常被原发病症状所掩盖，或被误认为是原发病所致的神经功能缺损。反常性脑疝主要处理方式有头低足高位、停止脱水药物，加大补液［17］、治疗脑脊液漏及颅骨修补［18］。对那些皮瓣下沉严重、骨窗很大、无征兆的神经功能减退者应及早行颅骨修补术，一般在术后神经功能稳定后的1个月左右。对于去超大骨瓣者，若颅内压稳定，头部伤口愈合满意，可尽早实施颅骨修补，预防反常性脑疝发生。

2.3 脊液切漏与颅感染 去骨瓣减压术后1～2周是其发生的常见时间窗，脊液切口漏多见硬脑膜及帽状腱缝合不密、皮瓣张力过高，常增加颅内感染的几率［4］。可能导致潜在的颅内感染危险。脊液切漏与颅感染预防措施主要有:手术时严密缝合硬脑膜及帽状腱，术后注意控制颅内压，减少脑膨出程度;加强营养及支持治疗等。发现伤口渗出或颅内感染，延迟拆线，及时行脑脊液培养，应用敏感抗生素抗炎治疗。

3 晚期并发症的防治

3.1 脑室扩大及脑积水 去骨瓣减压术术后脑积水的发生率相当高，Honeybul等［19］总结159例采用去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤且生存半年以上患者的资料，其中出现脑室扩大72例(45%)，其中26例(36%)有脑积水的症状而行V-P分流术。去骨瓣减压术后脑室扩大及脑积水的发生机制和危险因素目前尚缺乏一致性观点，多数学者提出如机械性梗阻［19，20］、脑组织移位及脑脊液动力学改变、细胞外液产生和吸收失衡［21，22］等学说，有待进一步研究。

脑室扩大及脑积水的预防措施主要有:术中清除和冲洗干净出血及硬脑膜的减张缝合，术后早期引流血性脑脊液，可通过减少脑脊液通路的粘连和堵塞而避免脑积水发生;同时，去骨瓣减压术后早期行颅骨修补有助于恢复脑血流和脑脊液的动力学状态，起到脑积水的预防作用，这和Chibbaro等［23］报告147例去骨瓣减压术后平均12周内颅骨修补，无脑积水发生相符。对于脑积水已形成患者，以脑脊液分流术为主要方式，其中V-P分流术占绝大多数，L-P 分流术近年来有增多趋势［23，24］。

3.2 颅骨缺损综合征 常发生于去骨瓣减压术后数周到数月，由于颅骨缺损皮瓣凹陷所致的头痛、头晕、易激惹、注意力不集中、记忆力障碍，经常被认为是外伤后遗症或颅脑损伤后综合征而被忽略，严重时可致患者死亡。可通过CT、灌注成像、MRI灌注成像及 SPE［1，25］等影像检查，确定颅骨缺损后血流灌注减少是主要原因。去骨瓣减压术后早期行颅骨修补术，可有效防止颅骨缺损综合征发生或明显改善其症状［1，4］。辛振学等［26］研究认为，早期颅骨修补(＜2个月)比延期修补(＞3个月)患者的预后会更好。

总之，术中仔细、规范操作，术后早期应用颅内压检测等神经监护设备(最常用颅内压无创检测仪)进行严密监测，早期行颅骨修补，采用去大骨瓣减压术均可有效减少去骨瓣减压术后并发症的发生，而双侧去骨瓣减压术能更有效降低患者的致残率及病死率［26～28］。

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