可逆性后部白质脑病综合征9例临床分析

刘岳阳，胡文立，秦伟，王辰龙(民航总医院，北京 0005；首都医科大学附属朝阳医院)



可逆性后部白质脑病综合征9例临床分析

刘岳阳1，胡文立2，秦伟2，王辰龙1(1民航总医院，北京 100025；2首都医科大学附属朝阳医院)

摘要：目的总结可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)的临床特征，提高本病的诊断水平。方法对确诊的9例RPLS患者临床表现、颅脑CT及MRI检查结果进行分析。结果 急性起病7例，亚急性起病2例。临床表现为头痛7例，视觉障碍6例，癫痫发作5例，意识障碍6例。CT检查病灶表现为低密度影，MRI呈稍长或等T1、长T2信号，Flair像为高信号、DWI为低或等信号、ADC为高信号；其中累及枕叶6例，顶叶6例，额叶3例，颞叶1例，小脑1例，脑干1例，侧脑室3例，基底节3例，丘脑1例，海马1例；9例均累及白质，其中4例累及灰质。结论RPLS的临床特征是急性或亚急性起病，以头痛、癫痫、意识障碍、视力障碍为主要表现。RPLS影像学表现不典型，可累及额叶、脑干及脑深部结构，MRI检查是发现RPLS病变的最佳方法。

关键词：可逆性后部白质脑病综合征；计算机体层摄影术；磁共振成像

可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)是一组由多种病因引起的可逆性综合征，经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可完全恢复。RPLS由Hinchey等[1]于1996年首先报道，发病率低，多见于成人，女性比率偏高。RPLS急性或亚急性起病，临床症状和影像学特征缺少特异性，诊断困难。2004年4月～2014年8月，我们共收治9例RPLS患者。现将9例患者的临床表现、CT、MRI检查结果进行分析，以总结RPLS的临床特征，提高本病的诊断水平。

1资料分析

9例RPLS患者，男2例、女7例，年龄14～40岁，平均30岁；病程3 d～2个月。原发病为高血压病1例，子痫及子痫前期5例，系统性红斑狼疮1例，肾移植后口服环孢素1例，高血压合并肾移植及服用药物综合因素1例。急性起病7例，亚急性起病2例。临床表现为头痛2例、视物不清4例、突发抽搐3例。出现头痛7例，头晕2例，恶心、呕吐5例，癫痫发作(其中全面性强直阵挛发作4例，复杂部分发作1例)5例，意识障碍(意识模糊2例，嗜睡3例，昏迷1例) 6例，精神障碍4例，视觉障碍(包括视物不清、视物变形及失明) 6例。神经内科查体结果显示，9例患者肢体运动功能均正常，记忆力下降3例，双侧病理征阳性5例，无神经系统定位体征2例。血压增高7例。2例长期高血压者眼底检查示视乳头水肿，色淡；余未见明显异常。肾功能检查示尿素氮3.42～11.2 mmol/L、肌酐53～157 mmol/L。尿24 h微量蛋白150～3 310 mg。白蛋白及前清蛋白降低4例，低钠低氯3例。9例患者均于发病后1～5 h行颅脑CT检查，CT扫描选用美国GE公司light speed 64排CT成像系统，层厚5 mm，常规横断位平扫。CT检查结果显示双侧大脑半球以白质为主的大片对称性低密度灶。8例病灶呈对称性分布，1例呈不对称分布。其中累及枕叶6例，顶叶6例，额叶3例，颞叶1例，小脑1例，脑干1例，侧脑室3例，基底节3例，丘脑1例，海马1例。9例均累及白质，其中4例累及灰质。累及皮质下白质表现指压状形态，累及灰质脑回表现脑回肿胀、脑沟变窄或消失，累及脑干、小脑、基底节区、脑室旁、丘脑呈斑片状异常信号。4例患者于发病后1～5 d行颅脑MRI检查，MRI扫描选用美国GE公司 Signa 1.5T超导磁共振成像仪，常规采用矢状面、横轴面及冠状面扫描，扫描序列包括常规T1WI、T2WI、T2Flair、弥散加权成像(DWI)、表观扩散系数(ADC)。MRI检查结果显示T1WI为等信号或低信号，T2WI为高信号病灶，T2Flair为明显高信号，DWI为低或等信号，ADC为高信号。2例患者于发病后1～5 d行磁共振血管造影(MRA)检查。MRA检查未见异常。复查头颅CT或MRI患者5例，其中3例病灶消失，1例遗留小脑、1例遗留双侧顶叶稍低密度影，病灶范围均较前减小。本组8例患者经过积极控制血压、脱水降颅压、终止妊娠、解痉、停用化疗药物等治疗后，于2～14 d临床症状、神经体征消失或基本消失，复查神经影像学恢复正常或恢复至病前表现，证实RPLS诊断。1例系统性红斑狼疮患者死于脑疝。

2讨论

RPLS病因复杂，常见的病因[1，2]：高血压脑病，先兆子痫或子痫，各种严重肾脏疾病如急性肾小球肾炎、肾病综合征、溶血性尿毒症综合征、肾动脉狭窄等，各种免疫抑制剂或细胞毒性药物的应用。其他可能的病因包括胶原血管性疾病如系统性红斑狼疮、多发性动脉炎、白塞病等，脏器移植，感染性休克，血栓形成性血小板减少性紫瘫，急性间歇性血叶琳病，白血病，肿瘤溶解综合征，静脉输血或输注免疫球蛋白，应用红细胞生成素，透析平衡失调，颈动脉内膜切除术后，脑血管造影术后，颅底手术后以及甲状旁腺功能亢进继发高钙血症、低钠血症，撤药综合征，酒精依赖及伴有自主神经功能亢进的格林巴利综合征等。RPLS的发病机制一直存在争论，目前较为广泛接受的假说：①脑过度灌注理论。本组中病因为高血压病、子痫和子痫前期患者，在发病时血压均急骤升高，考虑全身血压增高突破脑自动调节上限，触发收缩的小动脉转向扩张，导致脑过度灌注，损伤血脑屏障，使水分子和大分子物质甚至红细胞外渗至脑细胞间质[3]。由于脑白质组织结构疏松，大量渗出物更趋于潴留在皮质下白质，形成水肿。由于椎基底动脉系统交感神经分布较颈内动脉系统薄弱，血管收缩物质缺乏，易趋于扩张状态，故大脑后部白质更易发生脑水肿。②血脑屏障(BBB)破坏理论。本组中的病因为系统性红斑狼疮、服用免疫抑制剂的患者，血压在正常范围，考虑细胞毒性药物和免疫抑制剂损伤了血管内皮细胞[4]，使其释放内皮素、前列腺素、血栓烷A2及 NO等致BBB受损，产生血管源性脑水肿。③多种机制同时作用。本组发病时肾功能异常患者3例，既往肾功能衰竭患者2例，考虑肾功能损害造成水钠潴留、肾素血管紧张素活性增加，使血容量增加引起高血压，还可通过尿素氮等毒性代谢产物对血脑屏障的直接毒性作用引起血管源性脑水肿[5]。

多数RPLS患者急性或亚急性起病，亦有慢性起病者，通常有血压急剧增高病史，但不一定是持久性，血压正常者亦可发生，甚至见于急性低血压患者[6]。最常见的临床表现[1,7]是头痛，程度不一，伴或不伴有恶心呕吐，与脑水肿所致的颅内压升高有关。患者几乎均有视觉异常(如视力模糊、偏盲、视觉盲区扩大、皮质盲等)，出现视觉障碍有很大的诊断意义，提示病变累及后循环系统供血的枕叶视觉中枢。部分性或全身性癫痫发作也很常见，发作常为全面性强直阵挛发作，亦可开始呈局灶性发作，后发展为全身性，多反复发作，提示皮质受累。意识状态从瞻妄、嗜睡、昏睡到昏迷均可发生，重者脑干反射消失。精神状态变化包括精神混乱、神志不清、语言含糊、应答迟钝、记忆力减退、注意力下降、警戒性降低等。体格检查大部分可无体征，也可发现腱反射亢进、肌张力降低、共济不协调，部分患者可出现四肢无力，偏瘫，病理征可阳性。

RPLS影像学最突出的特点是病变主要分布于大脑后循环供血区，最常见的部位为双侧枕叶白质，具有对称受累倾向，但累及程度和临床表现通常是不对称的[8]；随着该病认识的加深，出现不典型的RPLS影像学表现[9]的病例逐渐增多，可累及中脑、脑桥、小脑和延髓；前循环供血区亦可受累，累及额顶叶，基底节、丘脑及脑室旁白质；此外，脊髓亦可受累[10]。部分患者脑灰质亦见受累；亦有单独灰质受累而无白质受累。按病灶分布模式分类[7]，除经典型，还有3种变异型：全脑型、不对称型、脑干型。有学者[11]认为病情较严重者出现前循环区域的受累，脑干受累提示病情严重且对治疗反应不佳，但本组累及前循环及脑干的患者经积极治疗预后良好。因此，影像异常的部位、严重程度和临床状况之间无明确的关系，与Ugurela等[12]报道相符，需更多病例的进一步研究。不过，本组研究提示RPLS可以合并或单独累及额叶、脑干及脑深部结构，认识这些不典型表现对于RPLS的早期正确诊断具有重要意义。病灶在CT表现为低密度灶，MRI检查是发现RPLS病变的最佳方法。常规T1WI病变常为等信号或低信号，T2WI为高信号。T2Flair成像技术抑制脑室和蛛网膜下腔的液体信号，使得T2WI上脑实质内的水肿病变(特别是脑皮质区的病灶)可以更好的显示，可作为疑诊本病的常规检查手段。DWI和ADC图像序列能区分血管源性水肿和细胞源性水肿，从而更容易对RPLS进行鉴别。RPLS病变在DWI通常显示为低信号或等信号，而ADC图上的信号较脑组织信号显著增高，表现为血管源性水肿的典型信号改变。但有报道病变在DWI可表现为稍高信号，提示同时存在细胞毒性脑水肿，与病情进展形成梗死灶有关(可视为不可逆性改变的早期征象)[13]。也有的表现为稍低信号，可能与合并病灶渗血有关，有报道出血可能为特征之一[14]。增强扫描时病灶一般没有增强，但由于血脑屏障的损害，病灶偶尔也可出现增强。RPLS的MRA和MRV检查大部分无异常表现，偶见大脑动脉主干狭窄。本组2例行MRA检查，未见明显异常。

RPLS主要是去除病因及对症支持治疗，包括控制血压，提早终止妊娠，停用或减量可疑药物，脱水降颅压，控制癫痫发作。本组3例患者应用前列地尔治疗，临床症状很快好转，可否作为临床常规治疗尚需进一步研究，不过前列地尔禁用于妊娠患者。关于激素的治疗作用尚未完全肯定。本组患者经过积极治疗，8例2～14 d症状及神经体征消失，与Fugate等[8]报道相符。1例患者最终死于脑疝。Schwartz等报道的110例患者，最终死亡3例，但因样本量较小，无法对影响预后的危险因素作进一步分析。

综上所述，RPLS的临床特征是急性或亚急性起病，以头痛、癫痫、意识障碍、视力障碍为主要表现。RPLS影像学表现不典型，可累及额叶、脑干及脑深部结构，MRI检查是发现RPLS病变的最佳方法。

参考文献：

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[13] Li Y, Gor D, Walicki D, et al.Specturm and potential pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2012,21(8):873-882.

[14] Turkeltaub PE, Graves J. Teaching NeuroImages: hemorrhage associated with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]. Neurology, 2009,73(6):e30.

(收稿日期：2014-09-10)

通信作者：王辰龙

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81271309)。

中图分类号：R742

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)03-0033-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.012