防己黄芪汤加减治验举隅

谷 裕

（山东中医药大学2009级中医学七年制本硕连读生，山东 济南 250014）

防己黄芪汤是《金匮要略》中治疗风湿、风水的方剂之一，原文述为“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风，防己黄芪汤主之”。原方组成为防己四两，黄芪五两，甘草（炙）二两，白术三两，生姜三两，大枣十二枚。原方加减可用于治疗病机为气虚湿滞的多种疾病，兹举例如下。

1 更年期综合征汗证

周某，女，52岁，2014年12月17日初诊。2年前不明原因出现半身以上多汗，动则汗出，湿衣沾衾，必须及时更换干燥衣服，否则极易感冒。曾于多方求治效不显，心情焦躁。见头、胸、背部多汗，动则汗出，恶风，易感冒，面色萎黄，肢体困重，易疲乏，食欲欠佳，小便量少色黄，舌淡红边有齿痕苔白腻，脉浮弱。西医诊断为更年期综合征。中医辨证为卫表气虚，湿滞肌腠。治以益气达表，祛除湿邪。药用黄芪30g，防己15g，白术20g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。6剂。服药汗出，注意避风。12月24日二诊，汗出、恶风症状基本消失，肢体困重减轻，气力增加，食欲好转，小便多、色淡黄。病已去大半，再服上方4剂以善后，诸症悉除。

按：患者平素缺乏运动，阳气失宣，气血流行滞缓，渐而成湿；或因饮食失节，宿食中阻，困厄胃阳，脾虚湿成；或因劳动汗出，猝逢风冷，汗出不畅，凝而不行，继而成湿。湿邪停滞肌腠，既是病理产物，又是治病因素。湿滞肌腠，使营卫之气不能循常道流行，进而卫外功能失调，故恶风、易外感；开阖失司，故汗出无节。卫虚则湿盛，湿盛则卫气更虚，此即“本虚标实”之征。湿性重浊，故身重乏力。病久邪气入里，损及脾阳，故食纳欠佳；津液多从肤表流失，故小便量少，阴虚生内热，湿热内生，故小便色黄。切脉浮弱，为邪仍在表，宜从表解。治法以益气达表，祛除湿邪。方选防己黄芪汤，重用黄芪培补中气，振奋卫阳，唐容川言其能“拓里达表，行三焦之水气”，喻通于补，行诸药力达表；防己通腠理，利九窍，主行全身，驱风利水，去膀胱热；白术健脾除湿，消痰水，逐皮间风水结肿。三者相协，振奋中气，助行卫阳，托肌腠之湿从表而出；另有生姜辛散，振奋胃阳，助药力行，大枣甘温护胃，炙甘草调和诸药。服药温令汗出，湿邪可去。本例关键在于祛除湿邪，使营卫复行于常道，正常发挥“温分肉，肥腠理，司开阖”之功用，则恶风、汗出等症状可愈。若有表虚之征，单用固表补敛之法，则湿邪凝滞亦甚，汗出难愈。病久邪气入中，出现纳差等脾虚湿困之征，然而切脉浮弱，正邪相持仍在身表，故顺势而为，“其在表者，汗而发之”，亦因其证属“本虚标实”，故处方扶正、驱邪并用，补不恋邪，攻不伤正，正气得复，表解里和，诸症好转。

2 肥胖症

杨某，男，42岁，2013年6月20日初诊。3年前因胫骨骨折入院治疗，好转出院后体力大不如前，体重渐增，活动不利，膝关节肿痛，劳累加重。现症见精神不振，面色无华，口干而黏，腰以上多汗，尤以腋下为重，身重乏力，膝痛，纳眠尚可，便秘，2～3日一行，排便无力，小便量少色黄。舌淡胖有齿痕苔白腻，脉濡。西医诊断为肥胖症。中医辨证为脾虚失运，痰湿内生。治以健脾益气，利湿化痰。药用黄芪45g，防己20g，白术30g，山药30g，茯苓20g，薏苡仁30g，焦三仙各10g，砂仁10g，炙甘草6g，生姜5片，大枣5枚。7剂。6月27日二诊，小便量增多，汗出减轻，气力增加，纳眠可，大便1～2日一行。诸症减轻，效不更方，继服7剂。随访1年，情况良好。

按：患者因外伤所致气血亏虚，且久卧病在床，缺乏运动，脾失健运于内，营卫不协于外，湿邪渐生，聚而成痰，痰湿相搏，形体臃肿，体重渐增。湿邪阻遏经脉，卫气不得宣通，故而肢体沉重，活动不利。痰湿阻遏为标，气虚不固为本，本虚标实，津泻汗出，散失于外，津液不能循常道上呈口腔，故口干而黏。中气失运，肠道排泄糟粕不力，故大便困难。方中重用黄芪以健脾益气，培补中土，白术燥湿且能通利大便，防己除湿通利关节，茯苓、薏苡仁渗利水湿，砂仁、焦三仙醒脾建中。诸药合用，健脾补中，甘淡渗利，标本兼顾，收效甚良。

3 慢性腹泻

孙某，男，38岁，2013年8月30日初诊。1个月前饮酒后吹空调，罹患感冒，后渐出现大便溏薄之症，遇冷或服食瓜果即腹痛而泻，自服黄连素等药物效不佳。现症见大便溏薄、日2～3次、夹杂未消化食物，恶风，动则汗出，肢体酸乏少力，背部紧缩感，食欲不振，眠多，易困倦。舌淡胖苔薄白，脉浮弱。西医诊断为慢性腹泻。中医辨证为脾虚湿盛濡泻，兼见卫表失宣。治以健脾除湿，开宣卫表。药用黄芪45g，防己20g，白术30g，焦三仙各10g，砂仁10g，肉桂10g，茯苓20g，山药30g，扁豆15g，桂枝15g，葛根30g，炙甘草6g，生姜5片，大枣5枚。7剂。9月7日二诊，大便渐成形，日1次，背部紧缩感消失，汗出症状明显好转，时有腹胀，矢气则舒。上方去桂枝、葛根，加木香10g，厚朴10g，清半夏10g。7剂。9月14日三诊，诸症好转，长期服参苓白术散调理善后。

按：患者于酒后贪凉，触感风寒，饮酒生湿困厄脾气，外邪不解阻碍卫阳，内外合邪，卫阳不行则表湿成，故恶风、汗出，有背部紧缩感。湿困脾阳故食欲不振。脾阳既困，中土运转失司，浊阴在上，故生撑胀；清阳不升，故眠多，困倦；清轻在下，则为飧泄，完谷不化。肺卫失宣，津液停留于皮毛肌腠。治以振奋脾阳、利湿、解表并行。以桂枝、葛根升提水液，解表，焦三仙、肉桂、砂仁振奋脾阳，茯苓、山药、白术健脾燥湿止泻。后用参苓白术散调理善后，中气既伤，培补缓图。

4 糖尿病

于某，男，68岁，2013年4月17日初诊。口干多饮，伴身重汗出1年余，加重1个月。自测空腹血糖6.0～7.0mmol/L，未规律服药。近1个月出现盗汗，醒后汗出湿衣，腰部以上多汗。见面色萎黄，眼皮浮肿状如卧蚕，口干欲饮，肢体困重，膝脚酸软，行步不利，时有头晕，脊背不温，双下肢轻度水肿，夜尿频多，大便秘，2～3日一行，排便无力。纳少，眠可。舌黯红苔薄白，脉细数。西医诊断为2型糖尿病。中医诊断为消渴，辨证为气虚湿困，脾肾两虚。治以益气除湿，兼补脾肾。药用防己20g，黄芪45g，白术25g，制附子6g，肉桂6g，山茱萸20g，山药30g，丹皮15g，泽泻20g，熟地30g，茯苓15g。7剂。4月25日二诊，汗出身重症状明显减轻，浮肿减轻大半，气力有增。继服上方7剂。后以金匮肾气丸调理2个月。随访诸症未复发，血糖基本控制在正常范围。

按：患者老年，阴气自半，肾气渐衰，故膝脚酸软，肾阳蒸腾气化不利，水液代谢失常，故双下肢浮肿，夜尿频多。肾开窍于二阴，大便亦不利。元阳衰弱，脾土不能温煦，在内失于健运，故食欲不振，在外水湿蓄积，故肢肿身重。中焦运化不力，清阳不升，津液不呈，故口干欲饮，时发头晕。脾肾既虚，营卫失根，亦有水湿停于肌腠，卫气不得循常道行，且卫气昼行于外，夜行于中，湿气阻遏，卫气不能入中，故盗汗甚。防己黄芪汤补中益气除湿，合金匮肾气方温补肾阳、化气行水，后以金匮肾气丸调理。