假肠膜明串珠菌致血流感染2例报告

余荷

(四川大学华西医院，成都610041)

假肠膜明串珠菌属于链球菌科明串珠菌中的一个亚种［1］。虽然在人体阴道分泌物、胃液等可分离到该菌，但其不属于人体的正常菌群［2～4］。临床上关于新生儿假肠膜明串珠菌感染的报道较多，而近期发现免疫受损的成人也是易感人群［5～8］。本研究回顾性分析2例假肠膜明串珠菌致血流感染患者的临床资料，以期为其临床诊断及治疗提供依据。

1 病例报告

病例1:患者男，70岁。因“此反复咳嗽、咳痰10年，活动后气急6天，加重5天”于2013年8月18日入住我院ICU。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病失代偿期、Ⅱ型呼吸衰竭、胃肠功能衰竭。入院后予气管插管有创通气，因脱机困难行气管切开，同时予中心静脉置管长期肠外营养支持。患者1个月后出现寒战高热，体温39.6℃，血常规及血清降钙素原均较前升高，气道分泌物性状及氧合指数无变化，小便常规正常。考虑导管相关血流感染，取导管血、导管末梢和外周血进行培养，结果均提示假肠膜明串珠菌阳性，药物敏感试验提示除对红霉素、替加环素敏感外，对四环素、左氧氟沙星、阿奇霉素、万古霉素及青霉素均耐药。拔出导管后给予替加环素治疗，2天后体温降至正常，1周后停药，随访1个月未复发。

病例2:患者男，69岁。因“咳嗽、气急1个月，加重6天”于2014年7月15日入住我院ICU。入院诊断为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征。入院时带右侧锁骨下静脉置管和气管导管，体温38℃，2天后体温升至38.8℃，遂拔出导管并行血培养。经验性给予万古霉素治疗，血培养提示假肠膜明串珠菌阳性，药物敏感试验提示对万古霉素、利福平、四环素和复方新诺明均耐药，对左氧氟沙星、阿奇霉素、红霉素和青霉素均敏感，遂停用万古霉素，给予左氧氟沙星。3天后体温无下降，换用替加环素。7月27日患者体温降至37.6℃，但7月28日又升至39.5℃，并且氧合指数较前急剧下降，迅速出现多器官功能衰竭，家属放弃治疗，患者于7月29日死亡。

2 讨论

研究表明，机体免疫功能低下、皮肤黏膜屏障受损、糖肽类药物的使用等均为假肠膜明串珠菌血流感染的危险因素［5，9］，而中心静脉置管也与其医院感染相关［10］。假肠膜明串珠菌引起血流感染的途径尚未明确，目前认为，中心静脉置管破坏皮肤黏膜屏障以及胃肠道黏膜受损可能是其血流感染的重要途径［5，7，11］。本研究 2 例患者均存在免疫功能低下、留置中心静脉导管，且合并胃肠道相关并发症而建立肠外营养，是假肠膜明串珠菌感染的高危人群。

本研究2例患者均存在相应的基础疾病及严重的全身感染症状。例1血培养和导管末梢培养均提示假肠膜明串珠菌阳性，在拔出导管并根据药物敏感试验结果进行针对性治疗后痊愈，故导管相关感染诊断明确。例2导管末梢和血培养送检时间存在差异，且合并重症肺炎，影响血流感染的判断，但导管末梢和血培养均提示假肠膜明串珠菌阳性，临床仍考虑导管相关血流感染。

对于假肠膜明串珠菌感染的治疗目前国内外尚无统一标准，主要根据药物敏感试验结果及其最低抑菌浓度(MIC)来选择抗菌药物［12］。部分假肠膜明串珠菌致导管相关血流感染者在拔出导管后不经抗菌药物治疗亦可痊愈［6，7］，故首要措施仍是拔出导管。本研究例2患者虽拔出了导管，但在培养结果回报之前未进行针对性治疗，导致体温反复。有报道，万古霉素可引起菌群失调，导致假肠膜明串珠菌过度生长，亦是假肠膜明串珠菌感染的危险因素［13］。原因为假肠膜明串珠菌细胞壁缺乏与万古霉素相结合的位点，对万古霉素天然耐药。有报道，有些假肠膜明串珠菌感染患者尽管药物敏感试验显示对β内酰胺类药物敏感，但通常MIC较高，临床治疗效果较差［14］。本研究例1使用替加环素治疗临床疗效较好。而例2根据药物敏感试验结果选用左氧氟沙星治疗效果不佳，考虑与MIC较高以及体内外药物敏感试验结果存在一定差异有关;经验性换用替加环素后，患者体温有所下降，复查血培养阴性，说明治疗有效，但最终患者因肺部感染持续加重，多器官功能衰竭而死亡。

总之，血培养假肠膜明串珠菌阳性即可明确诊断假肠膜明串珠菌感染;根据药物敏感试验结果，给予敏感抗生素治疗是争取良好预后的关键。

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