彩色多普勒超声在中心静脉穿刺置管术中的应用

彩色多普勒超声在中心静脉穿刺置管术中的应用

袁川

(四川省双流县中医医院 麻醉科, 四川 双流, 610212)

关键词:超声; 中心静脉置管术; 颈内静脉

中心静脉穿刺置管术常用于长期输液、营养治疗或危重症患者。中心静脉穿刺置管术的传统操作采用盲探式，主要借助患者自身的解剖标志进行定位，但穿刺风险较高，如误穿动脉、造成气胸、血肿形成、导管易位及死亡等，晚期可并发感染、导管失效、导管或静脉血栓形成和肺栓塞等，给患者带来痛苦，甚至引起医疗纠纷[1]。依靠解剖标志定位行中心静脉穿刺置管术也存在一定的局限性，如肥胖、多次置管、解剖变异、躁动等常导致治疗失败[2]。本研究采用彩色多普勒超声行中心静脉穿刺置管术，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年10月—2014年6月的患者80例，均符合下述纳入标准: ① 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术; ② 需要术后静脉内高营养的手术; ③ 因肥胖等外周静脉通道很难建立的患者; ④ 术后需要化疗的手术; ⑤ 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重患者的抢救。排除标准: ① 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者; ② 穿刺局部皮肤、静脉感染者; ③ 穿刺静脉血栓形成者; ④ 不配合或不愿进入本研究者。随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男23例，女17例，年龄13～93岁，平均(51.27±9.08)岁；美国麻醉医师协会(ASA)病情分级: Ⅰ级13例、Ⅱ级19例、Ⅲ级8例。体质量指数(BMI)18.30～33.22 kg/m2, 平均(22.41±3.55) kg/m2。对照组中男21例，女19例，年龄14～91岁，平均(51.14±9.00)岁; ASA分级: Ⅰ级13例、Ⅱ级17例、Ⅲ级10例; BMI 18.24～33.18 kg/m2, 平均(22.36±3.51) kg/m2。2组患者在年龄、性别、ASA分级及BMI等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2穿刺方法

对照组采用常规中心静脉穿刺置管术。观察组采用彩色多普勒超声引导下中心静脉穿刺置管术。去枕平卧，头略向左侧偏转，低位15°。应用彩色多普勒超声(美国GE E9型，凸阵探头，频率3.5～5.5 MHz)观察患者颈内静脉的位置、粗细、走向、血流情况等，对颈内静脉进行纵向体表定位，根据探测结果进行穿刺。常规消毒铺巾，1%利多卡因2 mL行穿刺点局部麻醉，应用单腔中心静脉导管(艾贝尔16 G、20 cm)进行穿刺。将超声探头上无菌保护套，紧靠穿刺点的内侧，清晰显示颈内静脉。穿刺者持穿刺针紧贴超声探头的侧缘，在超声实时监视下刺入颈内静脉，见针尖进入静脉并回血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出，针头固定。

1.3观察指标

穿刺成功率、操作时间(从颈部消毒铺巾到成功置管固定好)、并发症(血管损伤、颈部血肿、血气胸、心律失常、导管误入锁骨下静脉等)。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组患者均一次穿刺置管成功，一次穿刺成功率100%，其中发现1例颈内静脉解剖变异，位于胸锁乳突肌锁骨头外侧，在超声引导下一次穿刺成功。对照组34例患者一次穿刺置管成功，一次穿刺成功率85%。观察组患者一次穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者穿刺时间10～25 min, 平均(17.09±2.41) min; 对照组穿刺时间18～57 min, 平均(30.45±5.93) min。观察组穿刺时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组出现1例臂丛神经异感，无气胸、局部血肿等并发症，并发症发生率为2.50%。对照组患者臂丛神经异感2例、气胸2例、局部血肿1例、液体渗漏2例和误穿动脉1例，并发症发生率为20.00%。观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3结论

中心静脉穿刺置管可以有效解决缺乏外周静脉通道或条件不好问题，迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗，使患者得到及时治疗和病情有效控制，也有利于刺激性药物(如化疗药物)的输注、全胃肠外营养及中心静脉压监测，因此中心静脉穿刺置管在临床应用逐渐广泛[3-4]。传统的盲探法中心静脉穿刺置管术一次穿刺成功率较低，主要与穿刺者的技术、患者自身条件等因素有关，对操作者要求很高[5]。文献[6]报道人体的大静脉多次穿刺可造成静脉撕裂、巨大血肿或血块压迫，如果连续3次穿刺不成功就要更换穿刺部位。所以，提高中心静脉穿刺置管术一次穿刺成功率对于减少并发症和避免医疗纠纷具有重要的意义。

近年来，随着高频超声技术的发展和成熟，其对浅表组织的分辨率明显提高，可以清晰显示浅表组织的结构[7]。本研究在彩色多普勒超声引导下行中心静脉穿刺置管，其一次穿刺成功率为100%，明显高于对照组的85%；穿刺时间仅为(17.09±2.41)min，明显短于对照组的(30.45±5.93)min；并发症发生率为2.50%，低于对照组的20.00%。传统的盲探法中心静脉穿刺置管术无论在穿刺成功率、穿刺时间及并发症上，都不及超声引导下中心静脉穿刺置管术。对于血管解剖位置变异者，传统穿刺方法风险更高。本研究结果显示，观察组1例患者颈内静脉解剖变异，位于胸锁乳突肌锁骨头外侧，在超声引导下一次穿刺成功。通过对本研究资料的总结，发现超声引导下中心静脉穿刺置管术具有以下优势: ① 可以清晰显示颈内静脉的走行、宽度、血流及血栓等情况，了解有无解剖变异及其与周围组织的关系; ② 穿刺过程超声实时显示，能清晰观察穿刺针的角度及深度，直观地观察穿刺针刺入颈内静脉内，明显提高一次穿刺成功率，减少了反复穿刺给患者带来的痛苦，避免并发症的发生; ③ 置管结束后，可用超声观察上腔静脉内导管情况，确定导管具体位置; ④ 能有效避免刺穿静脉瓣，降低导管留置过程中静脉血栓形成[8]; ⑤ 该方法不仅适用于肥胖患者，还可应用于肺气肿、胸部畸形和病态水肿患者。操作时还应注意: ① 严格实施无菌操作，防止感染; ② 颈内静脉与锁骨下静脉在胸骨关节后方汇成头臂静脉，如果患者体位不当，易造成导丝进入锁骨下静脉[9]; ③ 如果穿刺不成功，禁止在原穿刺点反复穿刺，减少气胸、出血、局部血肿等并发症的发生[10]; ④ 穿刺完成后，密切观察患者的呼吸及胸部变化，排除有无气胸发生。

综上所述，彩色多普勒超声引导下中心静脉穿刺置管术实现可视化操作，避免盲目穿刺、反复穿刺，提高一次穿刺成功率，缩短穿刺时间，置管后能及时观察导管位置、血管及周围组织有无损伤，减少并发症的发生，尤其适用于体表定位困难的肥胖患者、颈内静脉充盈不足和反复穿刺失败的患者。

参考文献

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收稿日期:2014-09-20

中图分类号:R 472

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-155-02

DOI:10.7619/jcmp.201503055