两指法纠正胎儿持续性枕后位临床观察

摘要:目的观察两指法纠正胎儿持续性枕后位的临床效果。方法选择产程进入活跃期后胎儿为枕后位的产妇152例，随机分为观察组78例、对照组74例。观察组采用两指法转胎头，对照组采用传统手法转胎头。结果观察组73例纠正为枕前位，转位成功率93．6%，其中经阴自然分娩61例(经阴自然分娩率78．2%) ; 5例未能纠正为枕前位，剖宫产分娩(剖宫产率11．5%)。对照组37例纠正为枕前位，转位成功率50．0%，其中经阴自然分娩23例(经阴自然分娩率31．0%) ; 37例未能纠正为枕前位，剖宫产分娩(剖宫产率56．8%)。两组转位成功率、经阴自然分娩率、剖宫产率相比，P均＜0．05。观察组出现新生儿轻度窒息4例、产瘤13例，对照组出现新生儿重度窒息2例、轻度窒息5例、产瘤23例、颅内出血1例，观察组产瘤发生率(16．7%)与对照组(31．1%)相比，P＜0．05。结论两指法纠正胎儿持续性枕后位的临床效果良好，降低了剖宫产率，提高了经阴自然分娩率，减少母婴并发症。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．015．022

胎头位置异常是造成头位难产的主要因素，而持续性枕后位是最常见的胎头位置异常 ［1］，常导致产程延长，胎先露下降延缓，甚至阻滞，致剖宫产率升高。因此，产前纠正胎头位置异常尤其持续性枕后位非常重要。临床上普遍采用的传统转胎头的方法是徒手法，其有一定的效果，但仍有较高比例的异常胎位不能纠正。2011年1月～2012年12月，笔者对78例持续性枕后位胎儿采用两指法转胎头，并进行了临床观察，现报告如下。

1　资料与方法

1．1　临床资料　选择产程进入活跃期后胎儿为枕后位的产妇152例(经阴道检查及B超检查确诊)，年龄20～33岁，均为初产妇，无妊娠合并症及并发症，孕37 +5～41 +3周，骨盆外测量正常，估计胎儿体质量为3 000～4 000 g，头盆评分≥7分。将152例产妇随机分为观察组78例、对照组74例。两组年龄、孕周、胎儿体质量具有可比性。

1．2　异常胎位纠正方法观察组采用两指法转胎头:指导产妇在宫口开全前采用自由体位，尽量下床活动，已破膜者行胎儿脊柱同侧的侧俯卧位，产妇身体微躬，同侧下肢向后外伸展，对侧下肢向胸部屈曲，尽量使腹前壁贴于床面 ［2］。宫颈扩张延缓者在宫口开大6 cm以上时，排除头盆不称，给予人工破膜;宫颈水肿者用2%利多卡因5 mL加阿托品0．5 mg封闭;宫缩乏力者静滴0．5%缩宫素，开始滴速6～8滴/ min，根据宫缩情况调整滴速，维持有效宫缩 ［3］。进入第二产程，宫口近开全或开全后，用两指法旋转胎头:产妇取平卧位，双腿屈曲外展，导尿排空膀胱，术者将右手食指和中指置于胎儿后囟骨缝，以左枕后位为例，宫缩时以骨缝为支点，逆时针旋转90°～135°，右枕后位则顺时针旋转90°～135°，旋转过程中，助手配合术者旋转胎体(置于胎儿背部的手向上托，置于胎儿腹部的手向下压)。密切观察胎心变化，若出现胎儿窘迫(胎心率持续低于110次/min，或胎心率持续高于160次/min，无变异)，即行剖宫产结束分娩。对照组采用传统转胎头的方法，即徒手法:产妇宫口开大6～9 cm时，术者右手拇指置胎头前侧面、其余四指置胎头后侧面，握住胎头，于宫缩间歇期上推胎头并旋转，使胎头前额越过产妇骶骨岬，宫缩时握住胎头引导胎头下降入盆 ［4］。

1．3　观察方法观察两组胎儿持续性枕后位的转位成功率、经阴自然分娩率、剖宫产率及母婴并发症等。

1．4　统计学方法采用SPSS16．0统计软件。计数资料比较采用χ 2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组73例纠正为枕前位，转位成功率93．6%，其中经阴自然分娩61例(经阴自然分娩率78．2%)、经阴胎吸分娩3例、经阴产钳助产分娩5例、因胎儿窘迫行剖宫产分娩4例; 5例未能纠正为枕前位，剖宫产分娩(剖宫产率11．5%)。对照组37例纠正为枕前位，转位成功率50．0%，其中经阴自然分娩23例(经阴自然分娩率31．0%)、经阴胎吸分娩5例、经阴产钳助产分娩4例、因胎儿窘迫行剖宫产分娩5例; 37例未能纠正为枕前位，剖宫产分娩(剖宫产率56．8%)。两组转位成功率、经阴自然分娩率、剖宫产率相比，P均＜0．05。观察组出现新生儿轻度窒息4例、产瘤13例，对照组出现新生儿重度窒息2例、轻度窒息5例、产瘤23例、颅内出血1例;观察组产瘤发生率(16．7%)与对照组产瘤发生率(31．1%)相比，P＜0．05。

3　讨论

临床上施行剖宫产多半是由于难产，在诸多难产中，以头位难产为主 ［1，5］。持续性枕后位是头位难产中最多见的一种异常胎方位，初产妇居多，国内发生率为4．0%～9．6%、国外为10% ［6］。枕后位的原因主要为骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、头盆不称等 ［7］，胎头不能以较小的枕下前囟入盆，而以径线较大的枕额径入盆，使胎儿通过产道的径线增大约1．8 cm，胎头内旋转困难，下降缓慢或阻滞，产程进展缓慢 ［5］。枕后位会造成胎头衔接较晚或俯屈不良，使胎先露不能紧贴宫颈及子宫下段，使子宫收缩乏力或收缩不协调，宫颈扩张缓慢;枕骨位于骨盆后方会持续压迫直肠，反射性促使产妇过早使用腹压，产妇容易疲劳，还可引起宫颈前唇水肿 ［8］。羊水中的胎儿是可动性机体，在子宫收缩力、胎儿重力和羊水浮力的共同作用下，使胎儿绕自身轴产生旋转运动 ［9］。产妇仰卧时，胎儿背部的重心受重力作用下沉，压向子宫后壁。

持续性枕后位由于胎头俯屈不良，通过骨盆各平面径线增大，造成胎头内旋转及下降困难，形成头盆不称。徒手旋转胎头持续性枕后位的枕额径为枕下前囟径，使胎头通过产道的径线缩短2 cm而娩出 ［10］。本研究中，观察组产妇破膜前采取自由体位，破膜后取与胎儿脊柱同侧的侧卧位，可使胎儿的背部重心在羊水浮力和胎儿重力形成的有效合力作用下，向产妇腹前方向移动，带动胎头枕部向前旋转 ［11］;在宫口近全及开全时，先露达棘下1．5～2 cm，产妇屈腿屈髋，术者将右手食指和中指置于胎儿后囟骨缝处，以此为支点，宫缩时轻用力旋转抬头90°或135°，使其呈枕前位。因术者右手不进入阴道或盆腔，不会引起产妇强烈不适及损伤产道;不上推胎头，故不易因盆腔空虚而导致脐带脱垂;术者两指作用于胎头颅缝骨质，不增加胎儿损伤。操作时产妇曲腿屈髋，耻骨联合上抬，使出口前后径增大1．5～2．0 cm，并纠正骨盆倾斜度，提供更好的分娩空间，改变胎头娩出方向，利于胎头旋转及下降 ［12］。观察组转位成功率、经阴自然分娩率高于采用徒手法转胎头的对照组，而剖宫产率、新生儿并发症发生率则明显低于对照组，表明两指法纠正纠正胎儿持续性枕后位效果良好。但胎儿先露位置较低时若采用两指法旋转胎头不成功，剖宫产时易引起子宫下段裂伤，取胎儿困难 ［13］;产程中要保持协调有力的宫缩才能促进宫口扩张、胎头内旋转及下降，胎头转位成功 ［14］;在两指法转胎头操作中需要强有力的宫缩，否则即使操作成功，没有有力的宫缩，胎头会再次回旋成枕后位 ［15］;发现宫缩乏力(无胎儿窘迫时)应及时静滴缩宫素，在宫口开大6 cm时人工破膜，使先露直接压迫宫颈，加强反射性宫缩。

总之，两指法转胎头是纠正胎儿持续性枕后位的良好方法，选择适宜的时机进行两指法转胎头，使持续性枕后位造成的难产变为顺产，提高自然分娩率，有效降低剖宫产率，减少母婴并发症。