脾脏非霍奇金B细胞边缘区淋巴瘤1例报告

陈琳，李文生

（陕西省人民医院，西安 710068）

患者女，63岁。因“无明显原因乏力，偶伴恶心、呕吐1年多”于2012年10月入院。入院查体显示脾大，全身浅表淋巴结不大。B超检查显示脾脏厚8.6 cm，长约22.7 cm，形态饱满，回声均匀;肝、胰声像图未见明显异常。血常规:WBC 4.29×109/L，RBC 3.63 × 1012/L，Hb 84 g/L，PLT 97 ×109/L。入院诊断:脾大伴脾功能亢进;贫血（中度）。遂行脾脏切除术。病理检查:脾脏体积35.0 cm ×13.5 cm × 8.5 cm，脾脏表面光滑，暗红色，切面暗红，质粗糙，可见细小灰白色细颗粒状物，直径0.1～0.2 cm，脾门未见肿大淋巴结。显微镜下显示脾脏红、白髓尚能区分，白髓淋巴滤泡扩张，套区不明显或消失，与红髓界限不清，并与周围边缘区融合，边缘区扩大，边缘区淋巴样细胞体积较小，胞质丰富，染色质疏松，核轻度不规则，红髓内髓索、髓窦扩张，充满红细胞，并可见大小不等片、灶状淋巴样细胞浸润。免疫组化染色结果:CD20阳性，CD3、CD5阴性、CD21示 FDC 网，CyclinD1 阴性，滤泡bcl-2 阳性，CD10、bcl-6 阴性，kappa、lambda均少数细胞阳性，CD163、mpo部分细胞阳性，Ki67指数滤泡内及边缘区为20%～30%。病理诊断:脾脏非霍奇金B细胞边缘区淋巴瘤。

讨论:脾边缘区淋巴瘤（SMZL）是原发于脾脏的低度恶性B细胞淋巴瘤，于“造血与淋巴组织肿瘤WHO分类”2001版正式命名，十分罕见［1］。发病年龄多在50岁以上，男女发病率相当［2］。临床早期症状多无特殊性，最常见症状是左上腹疼痛伴有脾肿大及乏力、消瘦、贫血等脾功能亢进症状，可伴有循环血液中淋巴细胞中度增多，同时出现非典型的覆有一层绒毛的淋巴细胞，称为多毛淋巴细胞。SMZL原发于脾脏，但其确切的细胞起源仍不清楚，大部分学者认为其起源于生发中心后阶段的B细胞;但也有研究表明其起源于两个不同的B细胞发育阶段:①边缘区B细胞，为记忆B细胞来源;②套区B细胞，为处女B细胞来源［3］。SMZL临床过程为惰性，预后较好，5年生存率为65% ～78%，但也有约10%的病例可以向侵袭性淋巴瘤［4］如大B细胞淋巴瘤转化，需引起注意。

SMZL主要病理学特征为白髓结节状增生，结节中央为深染的小淋巴样细胞，类似于正常边缘区细胞，部分白髓结节有残存的生发中心，少数病例可有浆细胞样分化，肿瘤性小细胞包围并取代脾白髓生发中心，破坏套区并与周围区融合。周围区为小至中等大的肿瘤性边缘带样细胞，染色质较疏松，胞质丰富空亮。两种肿瘤细胞不同程度地浸润脾红髓的髓索和髓窦。骨髓和脾门淋巴结可受累，但外周淋巴结（除腹腔淋巴结）及结外通常不受累。

目前，针对SMZL还没有特异性的免疫表型指标，其诊断须建立在综合性分析的基础上，即综合临床信息、形态学特点、免疫表型等信息进行综合分析，并且排除发生在脾脏的其他类型淋巴瘤后进行诊断。鉴别诊断:①脾脏局限性反应性淋巴组织增生:可见于多种疾病，如全身感染、免疫性疾病、不明原因抗原刺激等。大体上增生结节比周围正常白髓大，不规则;镜下增生的结节由形态学良性增生的淋巴滤泡局限性聚集而成，套区明显，通过免疫标记及Ig基因重排检测能够与淋巴瘤进行鉴别。②毛细胞白血病（HCL）:是一个惰性的小成熟B细胞肿瘤，外周血中可见胞质有发丝样突起，骨髓活检显示毛细胞“煎鸡蛋”形态，骨髓活检是诊断HCL的最好方法。HCL弥漫性浸润脾脏红髓，白髓明显萎缩，这与本病白髓淋巴滤泡增生不符，同时脾脏边缘区淋巴瘤不表达HCL特征性的免疫标记CD103、CD25。③滤泡性淋巴瘤（FL）:FL可累及脾脏，形成肿瘤性的滤泡结构，滤泡往往增多、拥挤，增生的滤泡大小一致。肿瘤性滤泡由中心细胞和中心母细胞组成，不见吞噬现象，免疫标记淋巴滤泡bcl-2、CD10、bcl-6阳性，滤泡外常出现CD10和bcl-6表达。本例CD10和bcl-6阴性，考虑存在滤泡植入现象，与FL不符。④套细胞淋巴瘤（MCL）:脾脏MCL瘤细胞主要累及白髓，脾小体生发中心多数萎缩消失，瘤细胞增生，呈模糊的结节状、弥漫性或套区生长方式，极少见到SMZL的滤泡样结构。MCL肿瘤细胞大小形态较一致，由小到中等大细胞组成，核轻度不规则。MCL具有特征性的免疫标记，CD5和Cyclin D1阳性表达，而SMZL的CD5和Cyclin D1阴性，据此可以鉴别。

SMZL的治疗方案主要包括脾切除、化疗和观察等，对于疾病长期无进展或淋巴细胞轻度增多并稳定、无脾功能亢进者主张随诊观察。脾切除有助于明确诊断，也是一种有效的治疗手段，对于脾功能亢进、脾大引发局部症状的患者，首选脾切除术，可以缓解血细胞减少症，改善生活质量。病情有进展时（如骨髓内瘤细胞的浸润明显增加），联合化疗、免疫治疗对控制病情及提高患者的生存时间有利。

脾脏边缘区淋巴瘤罕见，在病理诊断时极易误诊为淋巴组织反应性增生或淤血型脾肿大，对于脾脏肿大的标本应仔细观察，尤其镜下应观察红髓中是否存在灶状或片状的淋巴样细胞浸润，避免将脾脏边缘区淋巴瘤漏诊。

［1］Zucca E，Bertoni F，Roggero E，et al.Management of rare forms of lymphoma［J］.Curr Opin Oncol，1998，10（5）:377-384.

［2］Arcaini L，Paulli M.Splenic marginal zone lymphoma:a hydra with many heads［J］.Haematologica，2010，95（4）:534-537.

［3］Algara P，Mateo MS，Sanchez-Beato M，et al.Analysis of the IgV（H）somatic mutations in splenic marginal zone lymphoma defines a group of unmutated cases with frequent 7q deletion and adverse clinical course［J］.Blood，2002，99（4）:1299-1304.

［4］Thieblemont C，Felman P，Berger F，et al.Treatment of splenic marginal zone B-cell lymphoma:an analysis of 81 patients［J］.Clin Lymphoma，2002，3（1）:41-47.