VSD用于四肢血管损伤修复后筋膜切开减压创面效果观察

刘亚，张抒，李瑞，岳宪虎

(济南军区总医院，济南 250031)

VSD用于四肢血管损伤修复后筋膜切开减压创面效果观察

刘亚，张抒，李瑞，岳宪虎

(济南军区总医院，济南 250031)

目的 探讨负压封闭引流(VSD)用于四肢血管损伤修复后筋膜切开减压创面的效果。方法 28例四肢主干血管损伤患者，血管损伤部位为肱动脉9例，股动脉8例，腘动脉11例；主干动脉断裂22例，主干动脉挫伤栓塞6例；血管缺损>2 cm者9例。修复四肢血管损伤后均行筋膜切开减压术，减压创面均行VSD。术后观察引流量、创面闭合时间及并发症发生情况，二期行创面直接缝合或游离植皮关闭切口。结果 减压创面7～17 d(平均12.6 d)闭合，平均使用VSD1.8次。拆除VSD时创面清洁，无渗出液聚留；19例创面直接缝合、9例经中厚皮片游离植皮愈合，无缺血性肌挛缩和感染出现。结论 四肢血管损伤修复后筋膜切开减压创面应用VSD有利于创面的早期闭合且并发症少。

血管损伤，修复；骨筋膜室综合征；负压封闭引流

骨筋膜室综合征是肢体血管损伤修复后的常见并发症,处理不当将导致缺血性肌挛缩、肢体坏死等严重后果。预防性筋膜切开减压术是治疗骨筋膜室综合征的有效方法[1],但减压后开放创面需多次手术处理且治疗周期长。2010年6月～2013年4月，我们将负压封闭引流(VSD)技术用于四肢血管损伤修复后筋膜切开减压创面，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组外伤患者28例，男22例，女6例；年龄16～61岁，平均38.4岁。受伤到入院时间2～9 h，平均4.4 h。颅脑损伤4例，胸腔损伤3例，腹部损伤4例，四肢骨折脱位23例；出现失血性休克18例。致伤原因：车祸伤19例，重物砸伤5例，高处坠落伤2例，锐器伤2例。28例均伴有四肢血管损伤，其中肱动脉损伤9例，股动脉损伤8例，腘动脉损伤11例；主干动脉断裂22例，主干动脉挫伤栓塞6例；其中血管缺损>2 cm者9例。

1.2 治疗方法 先处理危及生命伤及休克，必要时与相关科室医师同时手术；骨折脱位者先作简单复位和固定。28例患者均于4～8倍显微镜下修复损伤血管：主干动脉断裂22例中行血管端端吻合17例，5例血管缺损>2 cm者行自体大隐静脉移植；6例主干动脉挫伤栓塞者切除损伤段血管行端端吻合2例，4例血管缺损大于2 cm 者行自体大隐静脉移植。受伤至肢体血管接通时间为4～12 h，平均6.8 h。修复血管后均行预防性筋膜切开，其中前臂掌侧9例、小腿外侧19例。沿肢体纵轴方向做单一切口，切除失去活性的筋膜及肌肉组织，使各受累间室得到充分减压，对创面出血点进行结扎或电凝止血。将VSD医用泡沫修剪成创面大小覆盖减压创面，并与周围皮肤间断缝合固定。75%乙醇擦净创面周围的皮肤，用生物半透性薄膜覆盖整个创面及周围皮肤，覆盖范围超过创缘5 cm以上；引流管接通中心负压装置，压力控制在30～40 kPa，引流管内有引流液流动和医用泡沫塌陷提示密封良好，负压效果满意。术后常规应用低分子右旋糖酐抗凝治疗，定期进行生理盐水冲洗引流管以免VSD材料干结或堵塞。VSD敷料一般6～10 d左右更换1次。术后严密观察引流量，若创面渗出或坏死组织较多、有脓性渗液和明显异味等，应及时去除VSD敷料。根据创面大小、皮肤张力情况，二期行创面直接缝合、游离植皮。若创面局部组织肿胀明显、皮肤张力大时再次应用VSD。

1.3 观察项目 创面引流量、二次应用VSD情况、VSD拆除时间、创面闭合情况及时间、并发症发生情况。

2 结果

28例患者创面引流量280～800 mL(平均510 mL)，22例二次应用VSD(平均使用1.8次)；术后7～17 d创面均闭合，平均闭合时间为12.6 d；拆除VSD时创面均较清洁，无渗出液聚留。其中19例(67.9%)创面直接缝合，9例(32.1%)经中厚皮片游离植皮创面愈合。均未出现缺血性肌挛缩和感染。

3 讨论

四肢血管损伤后出血和血管修复后缺血再灌注损伤可导致骨筋膜间室综合征，及时筋膜切开减压是有效的治疗方法[2]。但减压创面的闭合一直是临床的难题。传统治疗包括凡士林覆盖创面，以待消肿后重新闭合创面或游离中厚皮片覆盖创面，用预置拉拢缝台法延期直接闭合创面[3]。上述方法使创面开放增加了感染的风险，且需频繁更换敷料，增加了患者的痛苦。

VSD技术目前已广泛应用于急、慢性创伤创面或创腔，肢体软组织损伤或缺损的治疗[4，5]。其具有如下优点：①持续负压引流可及时清除创面局部的坏死组织、有害代谢物和渗出液，可减少局部细菌繁殖和有害代谢产物进入血循环[6]；②可封闭创面，防止外来细菌入侵，感染率低[7]；③可扩张毛细血管，减轻组织水肿，促进患肢肿胀消退，有利于减轻皮肤张力，缩小创面[8]； ④可增加创面IL-8、血管内皮生长因子和血浆纤维结合蛋白的表达，促进创面血管化，改善局部微循环，促进白细胞和成纤维细胞进入创面，发挥抗感染和促进胶原合成的作用，有利于创面愈合[9～11]；⑤可避免频繁更换敷料，患者痛苦少[12]。Yang等[13]报道未使用VSD的筋膜切开减压创面平均闭合时间为16.1 d，本组患者创面平均闭合时间为12.6 d，使用VSD缩短了创面闭合时间。拆除VSD时创面均无渗出、感染，经直接缝合及中厚皮片游离植皮愈合，未出现缺血性肌挛缩。证实VSD用于筋膜切开减压创面有利于创面的早期闭合且并发症少。

我们体会，临床应用VSD时应注意：①四肢血管修复后应常规应用抗凝药物，减压创面应严格止血，负压压力不宜过高，通常控制在30～40 kPa，术后密切观察引流量，如血性引流量过多，应及时拆除VSD进行创面止血；②用生物半透性薄膜封闭整个创面及周围皮肤，覆盖范围应超过创缘5 cm以上，以防漏气；③应用负压封闭引流应根据创面选择同等大小的泡沫材料，避免缝合过紧，以免增加骨筋膜室的压力。需再次应用VSD材料覆盖创面时，肢体肿胀已减轻，可用略小于创面的泡沫材料缝合固定，从而保持对皮缘一定的拉力，有利于缩小创面；④术后专人监测负压封闭情况，如发现VSD医用泡沫膨胀或薄膜下出现积液，提示负压失效，应及时解除堵塞、恢复封闭或更换VSD敷料。⑤定期使用生理盐水冲洗引流管，以保持引流通畅。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.018

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1002-266X(2015)06-0050-02

2014-10-12)