超声造影检查在肾脏占位性病变性质判断中的应用

张凡，宋烨，李园，葛岚，王秀艳，梁皓(上海同济大学附属同济医院，上海00065;山东省立医院)

超声造影检查在肾脏占位性病变性质判断中的应用

张凡1，宋烨1，李园1，葛岚1，王秀艳1，梁皓2
(1上海同济大学附属同济医院，上海200065;2山东省立医院)

摘要:目的系统评价超声造影(CEUS)检查在肾脏占位性病变性质判断中的应用价值。方法检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国期刊网数据库中应用CEUS检查判断肾占位性病变良恶性的相关文献，使用STATA12.0及Meta-disc软件对纳入的文献数据进行异质性检验，计算其汇总灵敏度、特异度、诊断比值比、阳性似然比和阴性似然比，绘制受检者工作特征曲线(SROC)。结果共纳入14篇文献，CEUS检查判断肾占位性病变性质的汇总灵敏度、特异度、诊断比值比、阳性似然比和阴性似然比分别为0.957、0.748、66.277、3.797和0.057，SROC曲线下面积为0.96。结论应用CEUS检查判断肾脏占位性病变性质的漏诊率较低，而误诊率相对偏高，汇总敏感性的变化范围较小。

关键词:肾脏疾病;肾肿瘤;超声造影检查;肿瘤性质

肾脏是人体的重要器官，除了可以调节水、电解质、酸碱平衡外，还具有一定的内分泌功能，从而维持机体的内环境稳定。随着人们自我保健意识的提高和健康体检的普及，肾脏占位性病灶的检出率显著提高。超声作为影像学中的重要检查方法已经成为日常体检中的常规项目，但常规超声对局部病变的良恶性鉴别能力有限。近年来，随着超声诊断技术的不断发展，超声造影(CEUS)检查在占位性病变定性诊断中表现出了明显的优势。本研究系统评价了CEUS检查在肾脏占位性病变性质判断中的价值。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准:①采用微泡造影剂Sonovue对肾脏占位性病变进行良恶性鉴别的文献;②病例数大于20例;③研究中以病理或随访结果作为“金标准”;④能够得到有用的四格表数据;⑤QUADAS评分不低于8分;⑥语种限定为中文及英文。排除标准:①未使用CEUS对肾脏占位进行定性诊断;②未能提取出有效数据;③文摘、讲座、会议论文和综述类二次文献;④重复发表的文献(仅采取近期发表者)。

1.2文献检索方法检索相关文献，发表年限截止为2014年12月。以“contrast enhanced”、“ultrasonography”、“kidney neoplasms”、“kindey carcinoma”等为英文检索词检索Pubmed、Embase、Cochrane Library外文数据库;以“超声造影”、“肾肿瘤”、“肾占位”等为中文检索词检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊网(CNKI)。同时对参考文献进行二次检索，避免漏检。

1.3数据提取及质量评价依据文献的纳入标准，提取相关资料。资料包括作者、国别、发表时间、病例及病灶数、年龄、性别、金标准、统计分析需要的各项数据(真阳性、假阳性、真阴性、假阴性)等。采用QUADAS对纳入文献进行评价，每个项目用“是”、“否”、“不清楚”3个标准进行评判，评价工作由2名工作人员独立进行，遇到分歧时讨论解决。

1.4统计学方法采用STATA12.0及Meta-disc软件对数据进行分析处理。首先通过计算敏感度对数与“1－特异度”对数的Spearman相关系数并通过观察受试者工作特征曲线(SROC)是否呈现出经典的“肩臂状”分布来判断是否存在阈值效应。其他研究间的异质性采用Q检验和I2进行判断，I2＜25%则异质性较小、25%≤I2≤50%为中等程度异质性、I2＞50%则表明研究结果存在高度异质性。如存在阈值效应，则通过SROC计算曲线下面积(AUC)来合并分析数据;如无阈值效应，则通过双变量模型［1］计算纳入文献的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比(DOR)，并绘制森林图和SROC曲线，计算AUC。

1.5发表偏倚分析对DOR对数与有效样本大小平方根的倒数进行分析，绘制漏斗图，进行定量发表偏倚分析。

2　结果

2.1文献检索结果共检出文献753篇，去除重复文献后，通过阅读各文献摘要进行初筛，共得到82篇，然后根据纳入标准和排除标准逐步筛选，最终纳入文献14篇［2～15］，其中英文文献5篇、中文文献9篇。

2.2异质性分析结果Spearman相关系数为－0.121(P=0.681)，同时SROC曲线平面图未显示出典型的“肩臂状”分布，不存在阈值效应引起的异质性。敏感性的异质性较低，Cochran Q值为19.18，I2为32.21%。特异性则存在高度异质性，Cochran Q值为29.15，I2为55.41%。

2.3CEUS检查判断肾脏占位性病变性质的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、DOR运用双变量模型计算可得，CEUS检查判断肾脏占位性病变性质的敏感性与特异性分别为0.957(95%CI:0.940～0.970)、0.748(95%CI:0.642～0.831)，汇总阳性似然比与阴性似然比分别为3.797(95% CI: 2.603～5.540)、0.057 (95%CI:0.039～0.083)，汇总DOR为66.277(95%CI: 34.901～125.861)。运用线性回归模型拟合所得SROC曲线，SROC曲线靠近坐标的左上角，AUC为0.96 (95%CI:0.94～0.97)。

2.4发表偏倚通过Egg's回归分析可得，所纳入发表文献的稳定性较好(t=－0.75，P=0.466)。

3　讨论

由于肾脏解剖位置的特点，以往临床上许多的肾脏占位性病变多在体积较大时才被发现，且多为中晚期，因此肾癌患者的的预后并不理想。近年来随着影像学技术的不断发展，肾脏占位的检出率呈逐年上升趋势［16］。由于占位性病灶的性质与临床的诊疗策略息息相关，因此对肾脏占位良恶性的早期确诊显得尤其重要。目前临床上多采用增强CT来评估肿瘤的性质，而CEUS作为新兴的检测手段，与CT相比具有无创、便捷、无辐射、价格低廉等特点，在肿瘤病变定性诊断中的优势日益明显。本研究使用Meta分析的方法对CEUS检查在肾脏占位性病变定性诊断中的价值进行了较为客观的评价。

异质性分析结果发现本研究不存在阈值效应，但各个研究间的异质性依旧存在，考虑其来源可能有:①“金标准”的不统一性，“金标准”包括了手术及穿刺病理结果以及CT、MRI随访结果;②研究所使用的超声诊断仪器不统一，造影增强模式的多样化;③纳入文献年度跨度较大，可能会对图像结果的判读带来差异;④纳入文献中的病灶数目、病灶大小存在着一定差异;⑤超声本身就是具有主观性的检查方法，操作者水平的不同在疾病诊断中可能会引起人为的差异。

本文共纳入14篇文献，结果显示CEUS检查诊断肾脏恶性肿瘤的汇总敏感性和特异性分别为0.957 (95% CI: 0.940～0.970)、0.748(95% CI: 0.642～0.831)，说明CEUS的漏诊率较低，而误诊率相对偏高，同时汇总敏感性的变化范围较小，提示该检查结果较为稳定。虽然敏感性和特异性是诊断性实验中的两个重要指标，但两者之间是非线性关系，通过计算DOR及拟合SROC曲线可以更好地反映诊断性试验准确度，使结果更加可靠。本研究的DOR、SROC曲线结果表明，CEUS检查在肾脏占位的定性诊断中有着较高的价值。似然比不受患病率的影响，且较灵敏度和特异度更加稳定。本研究结果表明，CEUS检查正确判断肾脏占位为恶性的机率是假阳性的4倍，而当CEUS检查判断肾脏占位是良性病变时仍有6%恶性几率。流行病学研究指出，阳性似然比＞10及阴性似然比＜0.1表明该诊断性实验有较高的诊断价值。可见CEUS在肾脏占位良恶性鉴别诊断中的能力尚有不足，需要结合临床其他资料综合分析。

本研究存在一定局限性:①未能获取尚未发表的文献，可能存在潜在的发表偏倚;②发表语种限定为中文和英文，不能排除语种偏倚的可能;③纳入文献的病灶数目存在着较大的差异，且各文献提供的相关信息有限，可能导致混杂偏倚;④纳入文献质量的参差不齐也会对分析结果造成影响。

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Application of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of renal occupied lesions

ZHANG Fan1，SONG Ye，LI Yuan，GE Lan，WANG Xiu-yan，LIANG Hao
(1 Tongji Hospital Affiliated to Shanghai Tongji University，Shanghai 200065，China)

Abstract:Objective To evaluate the application value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the diagnosis of renal occupied lesions systematically.Methods The related literatures which used CEUS in the diagnosis of renal occupied lesions were searched from Pubmed，Embase，Cochrane Library，CBM and CNKI database.The heterogeneity test was conducted on these literatures by using Stata 12.0 and Meta-disc software.The weighted sensitivity，specificity，diagnosis odds ratio，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio were calculated as well as the summary receiver operating characteristic (SROC) curve.Results Fourteen literatures were included，the weighted sensitivity，specificity，diagnostic odds ratio，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio were 0.957，0.748，66.277，3.797 and 0.057，respectively; and the SROC curve was 0.96.Conclusion Using CEUS has a low missed diagnosis rate，an relative high misdiagnosis rate and small range of summary sensitivity in the differential diagnosis of renal occupied lesions.

Key words:kidney diseases; kidney neoplasms; contrast-enhanced ultrasonography;tumor characters

(收稿日期:2015-01-07)

通信作者:王秀艳

基金项目:山东省医药卫生科技发展计划项目(HW066)。

文章编号:1002-266X(2015) 19-0030-03

文献标志码:B

中图分类号:R737.11

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.010