卵巢子宫内膜异位囊肿的不典型CT征象分析

陈艳，崔利，何江波，彭雨彬，李满洋，孙希文

(1同济大学医学院附属上海市肺科医院，上海200433;2上海市宝山区中西医结合医院)

卵巢子宫内膜异位囊肿(简称内异囊肿)具有侵袭和复发的特点［1］，与卵巢上皮源性肿瘤有关［2，3］。腹腔镜可发现早期病例［4］，但为有创检查。在无创性检查中，超声是最常用的检查方法，但易受肥胖影响及肠气干扰;MRI具有更高的特异性［5］、精确度最高［6］，但对于宫腔内有节育环者其应用受到限制。CT检查不受节育环限制，受呼吸和肠蠕动影响小，成为首选的检查方法［7］。但是，因为内异囊肿CT表现多样，误诊率仍较高。本研究回顾性分析我院经病理证实但CT表现不典型的93例内异囊肿患者的CT征象，旨在提高CT诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年9月～2014年9月上海市宝山区中西医结合医院经病理证实且CT表现不典型的内异囊肿患者93例，年龄17～55岁，中位年龄36岁;主诉为痛经58例，月经改变10例，不孕7例，腹痛5例，自觉扪及盆腔包块4例，腹胀4例，体检发现5例。

1.2 CT检查方法 采用 GE 16层 MSCT(Light-Speed Ultra-16)及西门子64层MSCT(SOMATOM Definition AS)进行盆腔扫描，均行平扫及增强扫描，扫描层厚和间隔为5～10 mm;静脉注射非离子型对比剂(碘佛醇，320 mg I/mL)，用量 80～100 mL，高压注射器流率为2～4 mL/s，增强扫描延迟时间50～60 s。术前CT诊断由2位医师作出，其中1位主治以上医师负责审核，术后回顾性阅片由1位副主任医师与1位主治医师共同进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

93例CT征象不典型者，可归结为4类:①囊壁表现不典型(Ⅰ类):囊壁伴钙化者9例，其中呈线状2例、点状3例、弧形4例;点状钙化位于囊壁上或附于囊壁外，而线状及弧形钙化均附于外侧壁外。囊壁厚度＞3 mm者17例，外缘光滑锐利者47例;增强后囊壁强化程度＞40 HU者10例，囊壁强化不均匀者4例。②囊液密度不典型(Ⅱ类):CT值＜20 HU者37例、≥45 HU者6例，附壁斑片状软组织密度者7例。③囊肿结构不典型(Ⅲ类):其中薄壁单囊且直径＞80 mm者3例(2例经1.25 mm薄层重建后发现为大囊外附微小囊)，结构为囊内囊者4例。④病变类型不一致(Ⅳ类):单侧囊性病变类型不一致者8例，双侧囊性病变类型不一致者10例。

以上不典型表现可独立存在或多种同时存在，其中仅表现为Ⅰ类26例、Ⅱ类17例、Ⅲ类4例、Ⅳ类2例;同时表现为Ⅰ、Ⅱ类25例，Ⅰ、Ⅳ类9例，Ⅱ、Ⅲ类1例，Ⅰ、Ⅲ囊类2例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类6例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类1例。

术前CT首诊与术后病理结果比较，病灶误诊率75.3%(70/93)。其中Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅰ+Ⅱ类误诊率较高，分别为 76.9%(20/26)、35.3%(6/17)、92.0%(23/25);Ⅰ类、Ⅰ+Ⅱ类与Ⅱ类误诊率比较，P 均＜0.05;Ⅰ类、Ⅰ+Ⅱ类误诊率比较，P ＞0.05。

3 讨论

内异囊肿为卵巢内异位组织因反复出血、囊壁穿破修复包裹形成。因患者病程长短不一，病灶组成结构、成分不断变化，囊壁、囊液、结构表现复杂，因此CT征象不典型者表现多样，且常常多项并存，是导致误诊的重要原因。

不典型征象分析:①囊壁:本组中囊壁钙化形态虽多样，但多附于囊壁外而非囊壁本身或囊内，或为特征性表现。浆液性、黏液性囊腺瘤及单纯囊肿等其他卵巢囊性病变钙化多位于囊壁本身或囊内，可予鉴别。内异囊肿的厚壁为囊壁反复穿破修复包裹形成，因而结构疏松，强化较弱，部分内缘及间隔较毛糙，体积大者囊液可见分层。外缘清晰且囊液密度低(CT值＜20 HU)者常因病程短，囊壁穿破次数少，囊液外溢刺激程度轻，因而多发生于年轻患者。首诊此类误诊最多，需与单纯性囊肿鉴别。MSCT多平面重组图像较横轴面图像能更清晰地显示正常卵巢［8］，有助于避免误诊。囊壁强化明显或不均与反复炎症刺激有关。薄壁强化较明显者易误为黄体出血，经对比分析发现出血性囊肿常为单房，而内异囊肿多为多房且双侧发生，无特征性的“环征”［9］，囊壁的不连续、腹腔积血在黄体囊肿破裂中更为常见［10］。厚壁伴囊壁强化明显者可误诊为脓肿，多数输卵管脓肿的急性发作有典型的发热、下腹痛、盆腔肿块等病史［11］不难鉴别，但异位囊肿伴发感染时常需手术及病理诊断［12］。②囊液:CT值≥45 HU者误诊率较低，仅2例与子宫粘连紧密者误诊为浆膜下肌瘤，子宫平滑肌瘤边缘偶尔可见陷入的子宫内膜腺体，但很少形成囊腔［13］。增强后内异囊肿有边缘(囊壁)轻度强化而中央区(囊液)无强化且中央区密度皆较均匀有助于鉴别。囊内附壁条片状软组织密度者易误诊为交界性囊腺瘤。交界性及恶变囊腺瘤伴可强化的局部囊壁增厚或壁结节［14］，内异囊肿内附壁条状或片状软组织密度或高密度影为凝血块，因而无强化且形态多样，且因重力作用多附于后壁可与鉴别，但部分因囊液背景较高增强前后对比分析困难。③囊肿结构:薄壁单囊且直径＞80 mm，经1.25 mm薄层重建后发现2例实为大囊外附紧贴囊壁的微小卫星囊的结构，因此对此类病灶行薄层扫描可减少误诊。黏液性囊腺瘤子囊内可见孙囊，为特征性表现［15］，其囊壁表面光滑无粘连。本组中2例外缘清晰且结构为囊内囊者与之鉴别困难，均误诊。④其他:本组病例中单侧囊性病变类型不一致者或双侧囊性病变类型不一致者并不少见，且误诊率极高。故对多囊病灶要仔细观察详加分析，若同侧或两侧病灶囊肿间形态、密度差别明显，要考虑到多种疾病共存的可能。

综上所述，内异囊肿不典型CT征象表现多样，其中囊壁表现不典型为导致误诊的最主要因素，结合囊壁不典型征象的发生规律、对图像进行薄层重建或随访复查可减少误诊、提高术前诊断率。

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