糖尿病足患者血清Lp(a)和Cys C水平及其与中医证型的关系

赵静静，王伟灵，邢嘉翌，张莹，杨沁彤，赵延荣(上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海200082)

糖尿病足患者血清Lp(a)和Cys C水平及其与中医证型的关系

赵静静，王伟灵，邢嘉翌，张莹，杨沁彤，赵延荣
(上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海200082)

摘要:目的检测糖尿病足(DF)患者血清脂蛋白(a)［Lp(a)］和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)水平，分析两指标与DF湿热毒盛证和脾肾阳虚、经脉不通证两种证型的关系。方法选择DF湿热毒盛证患者139例(A组)，DF脾肾阳虚、经脉不通证患者46例(B组)和单纯T2DM患者78例(C组)。采集空腹静脉血，测定各组血清Lp(a)、Cys C，并对结果进行分析。结果各组血清Lp(a)、Cys C水平比较，A、B组高于C组，B组高于A组，P＜0.05或＜0.01。单因素Logistic回归分析显示，Lp(a)和Cys C是DF脾肾阳虚、经脉不通证的危险因素(P均＜0.05) ;多因素Logistic回归分析显示，Lp(a)为DF脾肾阳虚、经脉不通证的独立危险因素(P＜0.05)。结论DF患者血清Lp(a)和Cys C水平显著升高，Lp(a)和Cys C可能参与了DF脾肾阳虚、经脉不通证患者大血管病变的发生、发展。

关键词:糖尿病足;脂蛋白(a) ;半胱氨酸蛋白酶抑制剂C;湿热毒盛;脾肾阳虚;经脉不通

糖尿病足(DF)是2型糖尿病(T2DM)最严重的慢性并发症之一，国外文献报道DF的发病率为5.3%～10.5%［1］，我国DF的发病率为8.57%［2］。DF归属于中医学“脱疽”、“消渴”范畴。我院奚九一教授结合多年的临床实践及动物实验研究并与中医辨证论治相结合，可以明显提高对DF的疗效，降低截肢率［3］。大量研究表明，血管病变和炎症反应在DF发生、发展中扮演重要角色［4，5］。我们的前期研究发现，血清脂蛋白(a)［Lp(a)］升高在DF早期诊断中具有一定的价值［6］，而血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)与T2DM下肢血管病变具有独立相关性［7］，且两者在血中的浓度极为稳定。因此，本研究拟通过检测DF患者血清Lp(a)和Cys C水平，探讨二者的血清表达在DF湿热毒盛证和脾肾阳虚、经脉不通证两种中医证型中的意义。

1　资料与方法

1.1临床资料2012年1月～2013年12月上海市中西医结合医院脉管科住院DF患者185例，根据中医诊疗标准分为湿热毒盛证139例(A组)，其中男76例、女63例，年龄(63.47±12.48)岁;脾肾阳虚、经脉不通证46例(B组)，其中男26例、女20例，年龄(74.76±8.42)岁;对照组(C组)选择同期在内分泌科住院的单纯T2DM患者78例，其中男44例、女34例，年龄(63.04±12.44)岁。排除标准:①1型糖尿病患者;②近半年内急性心肌梗死发作、脑梗死或出血者;③合并有严重肝、肾功能不全、血液病、恶性肿瘤等疾病以及精神病者;④存在其他感染性疾病者;⑤不配合治疗者及临床资料不全者。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准①糖尿病的诊断标准参照1999年世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准［8］。②糖尿病足的诊断标准参照2011年国际糖尿病足工作组(IWGDF)发布的《糖尿病足国际临床指南》［9］。

1.2.2中医诊断标准参照中华中医药学会糖尿病分会糖尿病足中医诊疗标准［10］制定的中医辨证标准。①湿热毒盛证:患足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动

感，切开可溢出大量污秽臭味脓液;周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足及小腿;舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。②脾肾阳虚、经脉不通证:腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡暗，脉沉迟无力或细涩;局部见足发凉，皮温下降，皮肤苍白或紫暗，冷痛，间歇性跛行或剧痛，夜间尤甚;严重者趾端干黑，逐渐扩大，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失。

1.3方法

1.3.1一般资料采集入院后采集患者的一般资料，包括性别、年龄和糖尿病病程等。

1.3.2实验室指标检测所有样本均采集空腹12 h的静脉血。FPG、2hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C使用Roche公司试剂，Lp(a)使用日东纺公司试剂，Cys C使用GenSource公司试剂，均在HITACHI 7600-020全自动生化分析仪(日本日立公司)上采用酶比色法或免疫比浊法检测; CRP采用BNP ProSpec特定蛋白分析仪(德国西门子公司)的散射比浊法进行检测; HbA1C采用离子交换高效液相色谱法D-10糖化血红蛋白分析仪(Bio-Rad公司) ;纤维蛋白原(FIB)使用CA1500全自动血凝仪(SYSME公司)检测，试剂盒来自DadeBehring公司。

1.3.3统计学方法采用SPSS19.0统计软件。符合正态分布的计量资料采用珋x±s表示，方差齐的资料采用LSD两两比较，方差不齐采用Tamhane(T2)两两比较;不符合正态分布的计量资料采用中位数(范围)表示，统计学分析采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用χ2检验;风险因素分析采用单因素和多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组基线资料比较见表1。

2.2各组Lp(a)、Cys C及血脂等指标比较见表2。

表1　各组基线资料比较(±s)

注:与C组比较，*P＜0.01;与A组比较，△P＜0.01。

组别　n年龄(岁)　糖尿病病程(a)　FPG(mmol/L)　2hPG(mmol/L)　HbA1C(%) A组　139　63.47±12.48　12.25±7.93　9.23±4.20　13.88±4.97　8.99±2.03 B组　46　74.76±8.42＊△　16.12±12.68*　8.47±3.45　13.37±5.51　8.47±2.12 C组　78　63.04±12.44　9.54±8.23　8.85±4.12　14.40±4.70　9.07±2.59

2.3血清Lp(a)和Cys C水平与中医证型的关系

以中医辨证分型为应变量，以DF两组间比较差异显著的指标为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果表明，年龄、Cys C和Lp(a)是DF脾肾阳虚、经脉不通证的危险因素(OR分别为1.099、2.791、1.002，95% CI分别为1.058～1.140、1.264 ～6.161、1.000～1.003，P均＜0.05)。以DF两组单因素分析差异显著的指标进行多因素条件Logistic回归分析，结果显示年龄和Lp(a)为DF脾肾阳虚、经脉不通证的独立危险因素(OR分别为1.122、1.002，95% CI分别为1.073～1.174、1.001～1.004，P均＜0.05)。

3　讨论

研究表明，15%～25%的糖尿病患者会在其一生中发生足部溃疡［11］。在所有非创伤性截肢患者中，糖尿病患者约占1/3，而由于足部溃疡导致截肢的约占85%［12］。DF发病的主要病机为消渴日久，正气不足，素体脾虚，肾精枯竭;阴虚之体，气血运行不畅，络脉阻滞，肌肤失养，血脉瘀滞;久消气阴两虚，气虚生湿，阴虚损筋，湿郁筋肿;复因感受外邪及外伤等诱因，致皮肤经脉受损，局部瘀血阻滞，郁而化热，筋腐成疽。湿热毒盛证与脾肾阳虚、经脉不通证的病因病机不同。湿热毒盛证主要是由于消渴日久，耗伤气阴，湿郁筋损，复感湿毒之邪，灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡;脾肾阳虚、经脉不通证主要是由于脾肾阳虚，痰湿内凝脉络，气血运行不畅，络脉瘀阻，四肢失养而致肉黑骨枯［10］。本研究基线资料显示，各组间FPG、2hPG和HbA1C比较无显著差异，可以排除一些混杂因素的影响。年龄是脾肾阳虚、经脉不通证患者的独立危险因素，可能的原因为脾肾阳虚、经脉不通证主要的病理基础是动脉粥样硬化，随着年龄的增加，血管生理性退变及长期暴露于多种危险因素之下，动脉内皮损伤，脂质沉积于血管内膜下，从而使内膜中层增厚、斑块形成［13］。

Lp(a)不仅是心血管事件的独立危险因素，在DF患者中其水平也显著升高，是DF发生的独立危险因素［6］。本研究结果显示，脾肾阳虚、经脉不通证患者血清Lp(a)水平高于湿热毒盛证患者和对照患者，Lp(a)是DF脾肾阳虚、经脉不通证的独立危险因素。脾肾阳虚、经脉不通证患者以大血管病变为主，患者通常有广泛而严重的血管狭窄和闭塞。高水平Lp(a)是动脉粥样硬化大血管病变发生的独立危险因素［14］。Lp(a)被内皮下的超氧化物歧化物氧化，氧化的Lp(a)与氧化低密度脂蛋白同样可被清道夫受体识别结合，诱导单核细胞分化为巨噬细胞形成泡沫细胞。Lp(a)也是一种急性时相反应蛋白，可以刺激趋化因子和白细胞介素6的分泌，诱导内皮细胞功能的紊乱［15］;同时也能够使转化生长因子β失活，从而刺激平滑肌细胞增殖和迁移。本研究中，湿热毒盛证患者血清Lp(a)水平较T2DM患者较高。湿热毒盛证患者以微血管病变为主，有研究发现Lp(a)升高与糖尿病微血管病变也有一定的相关性［16］。Lp(a)与纤溶酶的同源性影响了微血管局部的凝血功能，从而造成血管内膜损伤，内源性血块溶解功能下降，血栓形成，导致微血管痉挛和脂质代谢异常，最终促进糖尿病微血管病变的发生和发展［17］。

丁亚琴等［18］研究发现，合并DF的患者血清Cys C的水平明显高于单纯T2DM患者。本研究结果显示，脾肾阳虚、经脉不通证患者血清Cys C水平高于湿热毒盛证患者和对照患者，Cys C是DF脾肾阳虚、经脉不通证患者的危险因素。Bengsson等［19］报道指出，Cys C通过降解细胞外基质蛋白和载脂蛋白B100、LDL-C，在几乎所有动脉粥样硬化形成中扮演着重要角色。研究表明，Cys C通过抑制组织蛋白酶B、抑制高同型半胱氨酸分解酶、影响各种炎性因子和细胞因子的释放以及介导炎性反应等作用机制，参与糖尿病患者微血管、大血管病变等慢性并发症的病理过程［20］。Cys C是组织蛋白酶B的强抑制物，Cys C的表达随着动脉硬化程度而上调，参与了动脉粥样硬化的病理生理过程［21］。Cys C也可通过影响各种炎性因子和细胞因子的释放，通过对粒细胞迁移、趋化浸润的影响，介导炎性反应，加速动脉粥样硬化［22］。本研究显示，DF湿热毒盛证患者血清Cys C水平较T2DM明显增高。Cys C作为一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂可抑制同型半胱氨酸分解过程中的酶，升高血浆同型半胱氨酸浓度，并与同型半胱氨酸、组织蛋白酶等相互作用，在微血管损伤过程中起重要作用［23］。

同时，本研究结果还显示，DF两组HDL-C水平均较T2DM偏低，是DF的保护因素。HDL-C参与胆固醇逆转运，还可通过抗炎、抗氧化、抑制血栓形成和改善内皮细胞功能等多种方式参与抗动脉粥样硬化作用，减少血管病变。DF患者TC、TG水平较T2DM偏低，LDL-C在各组之间无差异。分析其原因可能为糖尿病患者存在不同程度的血管病变，临床上为减少其并发症的发生，对血管病变的改善一般使用调脂药物，而调脂药物影响TC、TG和LDL-C等的代谢［24］。另外，DF患者长期处于营养消耗状态，导致营养不良，也可引起血脂代谢的改变。本研究结果显示，DF患者FIB和CRP水平均较单纯T2DM患者明显增高，提示炎症在DF的发生、发展中起重要作用。FIB和CRP作为炎症标志物，作用于内皮细胞刺激趋化因子的分泌，并促进中性粒细胞与内皮细胞的相互作用，诱导炎症因子的高表达，参与机体炎症反应［25］。

综上所述，DF脾肾阳虚、经脉不通证患者血清Lp(a)和Cys C水平均显著升高，提示Lp(a)和Cys C参与了DF脾肾阳虚、经脉不通证患者大血管病变的发生、发展。研究DF中医证型与相关指标的关系，有利于明确不同证型的相关危险因素，为临床预防DF提供依据。

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Correlations between TCM syndrome types and levels of Lp(a) and Cys C in serum of patients with diabetic foot

ZHAO Jing-jing，WANG Wei-ling，XING Jia-yi，ZHANG Ying，YANG Qin-tong，ZHAO Yan-rong
(Shanghai Hospital of Integrated TCM and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200082，China)

Abstract:Objective To detect the levels of lipoprotein(a)［Lp(a)］and cysteine proteinase inhibitor C(Cys C) in serum of patients with diabetic foot(DF)，and to analyze the correlations of two indicators with dampness-heat type，yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type.Methods A total of 139 patients with dampness-heat type(group A)，46 patients with yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type(group B) and 78 patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)(group C) were enrolled.Fasting blood were collected for the determinations of Lp(a) and Cys C.The results were analyzed statistically.Results The levels of Lp(a) and Cys C in the group A and group B were significantly higher than those in the group C，and two indicators in the group B were significantly higher than those in the group A(P＜0.01 or P＜0.05).Univariate Logistic regression analysis showed that Lp(a) and Cys C were risk factors for yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type of DF(all P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that Lp(a) was the independent risk factor for yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type of DF(P＜0.05).Conclusions The Lp(a) and Cys C levels in the serum are significantly increased in DF patients，which indicates that Lp(a) and Cys C may participate in the occurrence and development of microangiopathy of DF patients with yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type.

Key words:diabetic foot; lipoprotein(a) ; cysteine proteinase inhibitor C; dampness-heat type; yang deficiency of spleen and kidney; meridian barrier

(收稿日期:2014-12-08)

通信作者简介:王伟灵(1963-)，女，主任技师，主要研究方向为代谢性疾病的实验诊断及发病机制。E-mail: wangweiling888@126.com

作者简介:第一赵静静(1988-)，女，硕士研究生，主要研究方向为代谢性疾病的实验诊断及发病机制。E-mail: 275140723@ qq.com

基金项目:上海市科学技术委员会医学引导类项目(124119b2000)。

文章编号:1002-266X(2015) 20-0018-04

文献标志码:A

中图分类号:R587.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.006