1例特殊回肠造口回缩患者的护理

2015-04-04王芳,谢幼华

实用临床医药杂志 2015年22期

关键词：护理

1例特殊回肠造口回缩患者的护理

王芳, 谢幼华

(江苏省宜兴市人民医院, 江苏宜兴, 214200)

关键词:回肠造口回缩; 皮肤黏膜分离; 粪水性皮炎; 护理

回肠造口是将回肠末端拖出腹壁做一个造口，以达到排泄、转流肠内容物的目的，是某些结肠、直肠疾病必需的手术[1]。由于回肠造口的排出物较稀且量多，富含消化酶，对皮肤的腐蚀性强[2]，如发生渗漏，极易导致造口周围皮炎等并发症。2014年5月本科经合理的造口评估和处理，结合心理护理和健康指导，治愈了1例回肠造口回缩合并粪水性皮炎、皮肤黏膜分离的患者，现将护理过程报道如下。

1临床资料

患者女，62岁，因子宫卵巢癌侵犯直肠行“子宫全切+直肠部分切除+乙状结肠造瘘”术后1年，要求回纳入院，行“乙状结肠造口回纳术+保护性回肠造口术”，术后见回肠造口乳头11点处凹陷，且低于皮肤0.6 cm，其余方向高于皮肤0.5 cm，造口不规律排出大量黄绿色水样便，自11点处溢出。术后11 d，7点～11点间皮肤黏膜分离，深度约0.5 cm，长约2.5 cm，造口周围皮炎DET评分5分，经处理后DET评分0分。术后17 d，患者强烈要求重置造口，予回肠造口重建，因肠管分离困难，术后造口凹陷，予康惠尔透明贴保护伤口、使用凸面底盘促进造口乳头突出，防漏膏等减少渗漏；术后5 d，造口黏膜红润，造口黏膜和皮肤附着处愈合不佳，予银离子填充，促进愈合；重置造口术后13 d，造口周围出现严重的粪水性皮炎，无法使用造口袋收集粪水。患者精神萎靡，绝望。经采用改良后的胸管+低负压吸引，有效管理粪水，5 d后皮炎痊愈；15 d后皮肤黏膜分离处愈合。采用经改良的造口用品收集粪水，患者皮炎愈合，重拾生活信心。

2护理评估

2.1　造口及周围皮肤评估

本患者造口凹陷，乳头均低于皮肤表面0.5 cm, 造口大小为15 mm×20 mm, 造口黏膜呈暗红色，造口周围组织肿胀，造口缝线张力大，11点方向有一长10 cm的手术切口，腹正中有一长18 cm的手术切口，已愈合，与造口相距5 cm。9点～12点间出现长1 cm、宽0.4 cm皮肤黏膜分离，无潜行，造口周围出现严重的皮炎，皮肤表皮破溃，伴有大量浆液性液体渗出，DET评分9分(D-变色：颜色改变面积为60%，伴有硬结、发热、烧灼感，疼痛剧烈，评分7分；E-侵蚀：侵蚀面积为30%，损伤累及真皮层，伴有潮湿和溃疡；T-组织增生：无组织增生)。造口持续排出大量黄绿色水样液体。

2.2　全身评估

患者是爱美之人，数次造口的建立和并发症的出现，使患者感觉陷入绝境，而亲友日夜不眠的照顾，加重了患者的内疚。该患者精神差，为减少造口排出物而不敢进食、进水；因造口周围剧烈疼痛而数夜未眠；皮肤渗出严重，不能有效管理粪水，患者自尊严重受损，出现了绝望、厌世情绪。

3护理措施

3.1　粪水性皮炎的处理

改良28号胸管：剪去胸管带侧孔端，余约15 cm长，在末端剪2个半圆形缺口，间隔1 cm长，再修剪2个椭圆形小孔。改良的胸管用液状石蜡润滑后置入回肠内7～8 cm，胸管置入时动作要轻柔，顺应肠蠕动。再往胸管内插入吸痰管，根据排泄情况，间歇低负压吸引，压力0.02～0.04 MPa为宜，不超过0.06 MPa，具体应根据排出物的黏稠度及量调整[3]。负压吸引时动作轻稳，采用左右旋转并向上提管的手法[4]，及时将排出的粪水吸尽，用棉球拭去胸管外溢出的粪水，避免与皮肤接触，注意观察排出物的色、质、量，防止出血。在大便排泄的间歇期，适当调整胸管的位置或拔除胸管，使肠管得到休息，避免对局部肠管长时间压迫，或长时间负压吸引，引起肠道黏膜损伤。周围皮肤以温水冲洗后，用无菌纱布吸干水分和浆液性渗液，撒上造口护肤粉，待造口粉被吸收后，再次撒上造口粉。在休息期，用红霉素软膏涂擦造口周围，形成油性保护层，阻隔粪水对皮肤的侵蚀，促进皮损的愈合。经不间断处理，1 d后患者皮肤渗液明显减少，疼痛3分；2 d后皮肤干燥无渗液，伴有紧绷感，疼痛评分1分; 4 d后造口周围皮肤痊愈，DET评分0分。

3.2　伤口处理

伤口用碘附消毒，生理盐水清洗，及时拆除脱落的缝线，予液体银离子抗菌处理后，填充银离子敷料，用防漏膏覆盖，在整个操作过程中，及时吸除伤口边溢出的粪水，避免污染伤口，直至防漏膏凝结。2～3次/d，15 d后皮肤黏膜分离处愈合。

3.3　造口用品的选择

该患者回肠造口凹陷，乳头均低于皮肤表面0.5 cm，造口大小为15 mm×20 mm，早期使用普通凸面底盘后，仍不能使造口乳头有效突出。对此，本科予采用自制改良的造口底盘，仍选择康乐保公司的凸面底盘，剪除底盘外圈，减少下床时髋关节对底盘的固定的影响，修剪中心孔位15 mm×20 mm，同时修剪与底盘匹配的纱布及卫生纸备用，造口周围皮肤使用造口护肤粉；造口周围用防漏膏保护伤口，避免粪水侵蚀；配合使用造口腰带将底盘固定，最后外用造口袋，收集粪水。利用底盘下数层纱布和棉球及时吸收溢出的粪水，污染后及时更换。

3.4　心理护理

造口的建立，改变了原有的排便方式，患者在心理上难以接受，容易产生抗拒、悲观、依赖甚至绝望的心理[5]。本科护理人员听取患者倾诉，与家属反复开导患者，给予其生活的希望，同时查找资料，不断改进护理方法，其后患者被医护人员的诚意鼓舞，重拾信心，主动配合治疗，交流自己的想法，参与造口的护理，并主动进食，参与锻炼。

3.5　饮食护理

皮炎急性期，为减少排出量，予禁食水，采用完全胃肠外营养[6]。症状好转后，指导患者合理饮食。注意食物要新鲜、卫生，少油腻；定时、定量进食，避免暴饮暴食；避免进食易引起腹泻的食物，避免粗纤维食物，宜进食低纤维食物，如熟苹果泥、香蕉等。合理饮水，少量多次，必要时予收敛剂口服，抑制肠黏液的分泌，使大便呈糊状，减少渗漏。

4讨论

回肠造口排出物为小肠液，具有很强的腐蚀性，而且排泄量多，一旦渗漏，周围皮肤极易被肠液侵蚀造成糜烂，致剧烈疼痛、红肿、破溃[7]。造口术后可因造口位置不佳、造口回缩、皮肤不平、造口护理技术不当等原因使粪水污染造口周围皮肤和皮肤黏膜缝线，又因渗漏，频繁更换造口底盘和透明贴等，加重了皮肤的损伤。因此，有效地管理粪水，防止渗漏对回肠造口极其重要。

该患者采用的28号胸管，质地柔软，顺应性好，置入肠腔后，不会对肠壁造成压迫和机械性损伤；间歇低负压吸引，主动吸出粪水，减少了粪水的溢出，避免了对皮肤及伤口的侵蚀。造口护肤粉，是伤口湿性愈合敷料的特殊剂型，呈粉末状，主要成分是羧甲基纤维素钠(CMC)[8]，含有亲水性颗粒，与水反应形成凝胶，可阻断肠造口排泄物对皮肤的刺激，达到镇痛的效果，同时含有软化纤维原，可促进上皮增生，利于皮损愈合[7]。红霉素属大内环酯类抗生素，能抑制细菌蛋白的合成，其用药途径广，吸收快，可抑制细菌的生长繁殖，减少炎症反应，促进伤口愈合[9]。同时，红霉素软膏的油性作用，可在皮肤表层形成保护层，避免粪水对皮肤的侵蚀，又有利于药液渗透吸收，可在短时间内控制创面感染，促进组织的修复，有利于皮炎的愈合。

参考文献

[1]喻德洪. 肠造口治疗[M].北京: 人民卫生出版社, 2004: 140.

[2]王璐, 徐洪莲. 回肠袢式造口周围粪水性皮炎患者1例护理[J]. 上海护理, 2009, 11(9): 90.

[3]李乐之, 路潜. 外科护理学[M].第5版.北京: 人民卫生出版社, 2012: 438.

[4]李小寒, 尚少梅. 基础护理学[M].第5版.北京: 人民卫生出版社, 2012: 238.

[5]万德森, 朱建华, 周志伟, 等.造口康复治疗理论与实践[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2006: 195.

[6]李叶红, 亓文静, 杨洁, 等. 回肠造口周围粪水性皮炎的护理[J]. 实用医药杂志, 2013, 10 (30): 933.

[7]杨艳琼.严重营养不良回肠造口回缩伴周围粪水性皮炎1例护理[J]. 长江大学学报: 自科版, 2013, 10(12): 56.

[8]徐洪莲. 造口周围粪水性皮炎的治疗[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2005, 12(1): 13.

[9]张家铨. 药理学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 1993: 3303.

收稿日期:2015-03-22

中图分类号:R 473.6