1例重型狼疮性肾炎合并多种并发症患儿的护理并文献复习

2015-04-04贾丽丽,徐五月,张青

实用临床医药杂志 2015年22期

关键词：狼疮性肾炎患儿护理

护理个案

贾丽丽, 徐五月, 张青

(南京军区南京总医院儿科, 江苏南京, 210002)

关键词:狼疮性肾炎; 类固醇性糖尿病; 真菌性肺炎; 患儿; 护理

弥漫性肺泡出血(DAH)作为系统性红斑狼疮(SLE)的罕见并发症，其发展快，难控制，病死率高[1-2]。糖皮质激素继发糖尿病(类固醇糖尿病)是目前临床上最为常见的一种特殊类型糖尿病，系由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多或使用外源性糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。本科收治1例重型狼疮性肾炎(LN)合并弥漫性肺出血、类固醇糖尿病、真菌性肺炎患儿，经过积极治疗和精心护理后患儿转危为安，现报道如下。

1临床资料

1.1　一般资料

患儿女性，14岁，因“水肿、咳嗽、咳痰伴尿检异常半月余”于2014年5月2日入院。入院体格检查：全身轻度水肿，颜面部为甚，腹部平软，移动性浊音阳性，双肾区未及明显叩击痛。胸部CT示：两肺下叶间质性肺炎；查尿常规：潜血3+、蛋白3+; 血生化：白蛋白24.5 g/L，葡萄糖34.7 mol/L; 体液免疫：补体C3 0.51 g/L, 补体C4 0.06 g/L; 自身抗体：抗核抗体滴度>1：320，抗dsDNA抗体(+)，抗核小体抗体(+)，抗组蛋白抗体(+)，抗核糖体蛋白p抗体(+)；外院肾活检示：狼疮性肾炎Ⅳ-G(A/C)。5月15日患儿出现咯鲜血痰，并逐渐加重，伴有胸闷、胸痛、憋气，有肉眼血尿，呈鲜红色，查体示双眼结膜及全身皮肤轻度黄染，心率偏快，双肺呼吸音粗，可及粗湿罗音。急查血常规：血红蛋白44 g/L，网织红细胞绝对值176.60×109/L, 网织红细胞百分数1.920。血生化：总胆红素48.7 μmol/L，未结合胆红素42.2 μmol/L, 血糖17.1 mol/L。胸部CT：双肺泛磨玻璃影，考虑两肺下叶间质性肺炎伴间质性肺水肿可能；胸壁软组织水肿。真菌G试验(血液): 428.6 pg/mL。考虑出现弥漫性肺泡出血，溶血性贫血，真菌性肺炎。

1.2　治疗

予甲泼尼龙500 mg×3 d、人免疫球蛋白冲击治疗，后加用骁悉0.75 g/d口服+甲泼尼龙48 mg/d静滴，卡泊芬净抗真菌，舒普深抗感染，皮下注射重合林降血糖，辅以其他保肾、利尿、降压对症支持治疗，行血浆置换+持续性血液滤过(CVVH)治疗，输入洗涤红细胞、皮下注射促红细胞生成素改善贫血等治疗。

1.3　结果

经积极治疗，17 d患儿病情缓解，咯血、胸闷等症状消失，尿色转清，21 d复查尿检正常，胸部CT较前吸收。35 d后患儿出院，出院后病情平稳，连续5个月复查血常规、血生化、尿常规及自身抗体正常，继续予以骁悉及激素治疗。

2护理

2.1　出血和凝血的护理

本患儿的治疗方面存在着矛盾，即一方面由于患儿病情需要必须进行连续性血液净化治疗，而血液净化治疗过程中如果使用无肝素治疗将容易凝血，凝血不但会延误治疗，还会使患儿丢失血液，更加重患儿贫血；另一方面如果用肝素抗凝，患儿有咯血症状，如果抗凝剂使用不当，将加重咯血症状，加重病情。本科室采用以下方法取得了不错的效果：①血浆置换和血液净化时管路的预冲。将血液透析管路连接好，用本院生产的CBP液加肝素25 000 U预冲，预冲以50 mL/min的血流速度从静脉到动脉单项密闭冲洗管路。待整个管路充满CBP预冲液时，将血流速度提至120 mL/min，预冲过程中揉搓柱子，排净空气。预冲程序结束后静置15 min然后用500 mL生理盐水从动脉到静脉以100 mL/min的速度冲洗管路中的肝素液体，同时轻弹管路，以排净涡旋在管路死角内的气体; ② 血浆置换引血时轻拍血浆分离器，以避免由于血流分布不均造成局部压力过大，分离血浆时出现凝血; ③ 在治疗过程中严密监测凝血4项; ④ 在血液净化过程中，不使用首剂肝素，根据凝血4项结果遵医嘱追加调整肝素用量，并每1 h冲水100 mL, 冲水过程中监测滤器及管路凝血情况。该患儿在第1次血浆置换时，由于患儿存在咯血症状，未追加使用抗凝药物，在血浆置换1 h后分离器出现黑色条索状凝血，跨膜压高达300 mmHg, 通知医生，更换血浆分离器，按上述方法预冲后，予低分子肝素，治疗过程追加200 U/h, 完成血浆置换治疗，未发生不良反应。

2.2　吸氧及体位的护理

根据文献[3]报道，缓解系统性红斑狼疮合并肺出血的危重症，有效解决低氧血症，为治疗争取时间是度过危险期的关键，当动脉血氧浓度维持在93%以上时，易降低吸氧浓度，以保证肺泡内的氧气不被置换，防止肺泡萎缩，发生肺不张和肺感染[4]，患儿鼻导管吸氧8～10 L/min，患者血气饱和度降至80%以下时，改用面罩吸氧，氧流量6～8 L/min，使氧饱和度维持在90%。据文献[5]报道，面罩吸氧能提高患者吸入气体中的氧和二氧化碳含量，2 h后血氧上升至94%以上，患儿心率降至90～120次/min，改用鼻导管吸氧2～3 L/min，同时协助患儿采取合适的体位，患儿呼吸困难时采取端坐位，抬高床头，并在背后垫一枕头，给予支撑，可减轻患儿久坐后的疲劳感。端坐位时肺的顺应性最高，膈肌下移，能够充分吸气和呼吸，有利于提高肺活量，改善呼吸困难[5]，呼吸困难改善后取舒适体位。

2.3　指导有效咳嗽

患儿咳嗽时痰中带血，不敢咳嗽，但是如果痰液不能咳出，将加重患儿的病情，故责任护士向患儿讲解有效咳嗽的重要性以取得配合。呼吸浅快易导致终末气道和肺泡萎缩，导致通气功能障碍，咳嗽时的高气流可以形成高肺泡内压，充分开放肺泡，气体在肺泡间均匀分布，促使肺泡内的分泌物、病原菌向小气道运动，通过咳嗽排出体外，以增加呼吸膜[6]，同时由于有效咳嗽时用力呼吸，可促使肺内残留气体排出，减少无效腔通气量，保证有效通气[7]。具体方法：遵医嘱予患儿雾化吸入，雾化吸入结束后让患儿缩唇，将口唇缩小呈吹口哨状，用口慢慢吸气，胸廓抬起，直至吸不动为止，屏气，然后快速呼出，连续咳嗽2次，充分咳嗽后进行下次咳嗽，在咳嗽时给予背部叩击，方法为患儿取侧卧位或坐位，护士空心掌，腕用力，由下向上，由外向内，由对侧至近侧，最后沿主气道方向，由下向上，共5个部位，以均匀速度和力度叩击，速度每秒2～3下，每个方向5下3次，共75下。

2.4　生命体征的监测

使用心电监护仪监测患儿的血压、脉搏、心率、呼吸、血气的变化，嘱患儿保持安静，如发现患儿胸闷、气促、发绀、血压下降、面色苍白，护士应立即清除其呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，护士不离位，通知医生，遵医嘱实施抢救。此患儿在病情变化初期，极度烦躁，患儿烦躁时大口喘气，心率高达200次/min，脉养下降，遵医嘱予水合氯醛灌肠后不能缓解，后予安定肌肉注射镇静，效果不佳，后遵医嘱予米达唑仑持续静脉泵入后安静，生命体征平稳。

2.5　激素冲击治疗的护理

由于免疫抑制剂和大剂量激素的冲击治疗，患儿的免疫力低下，极易发生感染。费允云等[8]报道，感染、狼疮性脑病和狼疮性肾炎为SLE死因前3位。因此，预防感染尤为重要，此患儿在病情变化时转至儿童重症病房，房间24 h空气循环风消毒，床边配免洗消毒液，接触患儿时注意手卫生，有报道称[9]在控制医院感染的众多措施中，做好手部的清洁与消毒是最重要与最简便的措施之一。家长探视时穿隔离衣，戴口罩，责任护士注意患儿的基础护理，加强口腔及皮肤的护理，每日3次用活性银离子喷雾剂喷口腔，任何操作均严格无菌技术。同时要监测血尿糖和血压的变化，警惕高血压和高血糖的发生，并告知患儿应严格按照医嘱服药，密切观察患儿有无真菌感染、骨质疏松、库欣综合征等不良反应发生[10]。

2.6　血糖的监测和护理

① 测血糖时，选择皮肤完整处，避免挤压手指。② 通过监测患儿空腹、餐后2 h、晚22：00、晨2：00的血糖水平，发现以午餐后血糖水平升高显著，自21：00血糖开始下降，以凌晨3：00-7：00最低，根据患儿血糖值调整用药及饮食。③患儿在开始皮下注射胰岛素后出现皮下淤血，腹部9 cm×12 cm，右上肢三角肌下缘8 cm×6 cm，与患儿血小板低、凝血功能差有关，后采用改良的皮下注射技术留置气泡术注射左侧上肢后未出现皮下淤血。此方法不仅使药液得以充分利用，同时还保证注射前后针尖部位无药液残留，避免针头损伤至细小血管而引起皮下出血。

2.7　药物护理

卡泊芬净采用静脉输液泵输入，50 mg/d治疗量给药，每12 h给药1次。患儿第1次输入时突发寒战，暂停用药，遵医嘱予地塞米松5 mg静脉推入，15 min后缓解，后继续予卡泊芬净静脉泵入，泵入30 min后出现心率增快，5 min后突然意识丧失，呼之不应，迅速给予平卧位头偏向一侧，吸氧，遵医嘱用药，经过积极抢救及对症处理后意识恢复。后经过查找文献[11]、阅读药品说明书后总结卡泊芬净常见的不良反应有过敏反应、恶心、呕吐、腹泻、肝酶升高、视觉异常、心律失常。因此，此患儿每次输注卡泊芬净过程中护理人员重点从不良反应方面观察患儿的情况，在后面的治疗过程中未再发生不良反应。

2.8　饮食护理

正确的饮食对加快SLE的恢复有着促进作用，不应食用芹菜、油菜等具有增强光敏感的食物，同时禁止食用生姜、辣椒、葱等可诱发本病的刺激性食物[12]。

3体会

对该例患者的治疗及护理表明，临床治疗和精心护理同等重要，不但要求护理人员具备敏锐的观察能力，娴熟的操作技能，而且要及时更新专业知识[13-14]。在护理过程中需要注意: ① 使用糖皮质激素治疗的患儿应注意血糖水平监测，以免因血糖水平症状不明显而被忽略，导致低血糖等危险发生。糖皮质激素治疗停止后仍应监测血糖水平直至正常，以避免忽视导致高血糖症。② 护士要了解药物的不良反应，将不良反应纳入护理观察内容，及时了解患儿变化，询问是否存在不适。一旦出现不良反应，及时给予健康指导，告知注意事项。③ 在护理过程中，除常规遵循无菌原则外，加强基础疾病的护理，及时观察，分析病情变化外，还应密切观察药物不良反应及毒副作用，及时与主治医生沟通，调整治疗方案，采取积极有效的护理措施，减少不良反应发生，提高患者用药安全性[15-16]。

参考文献

[1]Santos-Ocampo A S, Mandell B F, Fessler B J.Alveolar Hemorrhage in Systemic Lupus ErythematosusPresentation and Management[J].CHEST Journal, 2000, 118(4): 1083.

[2]Todd D J, Costenbader K H.Dyspnoea in a young woman with active systemic lupus erythematosus[J]. Lupus, 2009, 18(9): 777.

[3]佟胜全, 刘桂艳, 石哲群, 等.系统性红斑狼疮合并弥漫性肺泡出血临床分型比较[J].山东医药, 2010, 50(6): 70.

[4]朱蕾, 刘又宁, 钮善福.临床呼吸生理学[M].北京: 人民卫生出版社, 2008: 394.

[5]王淑华, 康爱绒, 王欣, 等.系统性红斑狼疮合并弥漫性肺泡出血的护理[J].中华护理杂志, 2011, 46(8): 813.

[6]陈德风, 郎红娟, 杨洁凌, 等.开胸手术前肺功能锻炼的护理指导[J]解放军护理杂志, 2006, 23(4)；14.

[7]沈敏, 王玉, 曾学军, 等.系统性红斑狼疮合并弥漫性肺泡出血病例分析[J]基础医学与临床, 2007, 27(4): 457.

[8]费允云, 甘凤英, 侯勇, 等.近25年系统性红斑狼疮的死因构成回顾性研究[J].中华风湿病杂志, 2012, 9(16): 596.

[9]游婉屏, 许爱群.提升患者满意度来改善护患关系在临床护理中的应用[J].新医学学刊, 2013, 5(12): 2242.

[10]孟庆霞.42例系统性红斑狼疮的观察与护理[J].临床护理, 2013, 11(4): 334.

[11]王晓燕, 胡丹丹, 王彦, 等.抗真菌药物的临床应用与研究现状[J].广西医科大学学报, 2013, 30: 974.

[12]杨丽萍.系统性红斑狼疮的护理干预及护理措施[J].中国社区医师, 2013, 15(4): 328.

[13]樊剑锋, 刘小荣, 张桂菊, 等. 儿童狼疮性肾炎并肾功能不全48例[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(16): 1262.